Bội chi BHYT: Những con số đáng lo ngại

(CLO) Ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban Phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT cảnh báo: Trong điều kiện mức đóng không tăng và chính sách cũng như mức chi tiêu như hiện nay, dự kiến mỗi năm quỹ BHYT phải bù 10.000 tỉ đồng cho chi KCB BHYT. Đến năm 2020 sẽ sử dụng hết nguồn dự phòng. Còn nếu các điều chỉnh chính sách theo hướng đang được xây dựng (sửa đổi Nghị định 105, mở rộng DMT, chi trả ARV, thuốc lao, điều chỉnh giá DVYT có kết cấu CNTT và khấu hao trang thiết bị, tài sản cố định…), dự kiến thiếu hụt khoảng 100.000 tỷ đồng.

6 tháng, âm 6.500 tỷ

Tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 8/2017, ông Phúc cho biết, 6 tháng đầu năm 2017, chi KCB: 41.283 tỷ đồng; chiếm 59,5% quỹ được sử dụng trong năm 2017, vượt 6.500 tỷ so với dự toán chi 6 tháng của BHXH Việt Nam.

Tốc độ gia tăng chi phí 6 tháng đầu năm 2017 rất lớn: bằng 30% so với cùng kỳ năm 2016. Nhiều địa phương đã sử dụng hết 70%; thậm trí 90% quỹ KCB BHYT cả năm của tỉnh (Quảng Nam, Quảng Trị). Dự kiến năm 2017 bội chi trên 10.000 tỷ đồng.

Ước tính khoảng 59 tỉnh bội chi; nhiều địa phương dự kiến bội chi từ 500 – 1.000 tỷ đồng (Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà nẵng…). Còn 04 tỉnh cân đối được quỹ KCB BHYT: Tp. Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Bình Dương, Đăk Lăk.

Số liệu tổng hợp quyết toán sơ bộ năm 2016: Quỹ KCB BHYT: 60.917 tỷ đồng, Chi KCB: 68.507 tỷ đồng Cân đối thu chi quỹ KCB trong năm: -7.590 tỷ đồng 51 tỉnh bội chi: 10.135 tỷ đồng. Các tỉnh bội chi lớn: Nghệ An (>900 tỷ); Thanh Hóa (> 800 tỷ). (Ảnh minh hoạ).

“Theo nguyên tắc, cơ sở KCB sử dụng vượt trần quỹ KCB BHYT được giao sẽ phải giải trình về lý do tăng hợp lý để cơ quan BHXH xem xét, làm căn cứ thanh toán. Tuy nhiên, trong năm 2016, khi quỹ BHYT bội chi khoảng 7.590 tỉ đồng, có nhiều đơn vị có mức chi tăng đột biến đã không giải trình được phần chi này. Kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam vừa qua đã phát hiện một số BV (Phục hồi chức năng, y học cổ truyền tại Nghệ An) chỉ định 100% bệnh nhân đến khám bệnh vào điều trị nội trú…”, ông Phúc nhấn mạnh.

Nguyên nhân nào?

Thêo ông Phúc, có nhiều nguyên nhân dẫn tới thực trạng trên, trước hết là về cơ chế chính sách quy định Không chi trả KCB ngoại trú tuyến tỉnh, tuyến TW do đó làm tăng chuyển bệnh nhân vào nội trú; Nâng mức hưởng đối với một số nhóm đối tượng, miễn đồng chi trả khi đã tham gia 5 năm liên tục, có chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Giá DVYT tăng theo Thông tư 37 dẫn đến việc tăng sử dụng dịch vụ KCB. Bên cạnh đó, quy định về thông tuyến: quà tặng, khuyến mại, tăng chỉ định XN, CĐHA, TDCN… để thu dung người bệnh; quy định về xã hội hóa trong cơ sở y tế công lập; chưa phân hạng BV tư nhân: đồng loạt xuống hạng để được KCB thông tuyến; chế tài xử phạt: chưa nghiêm, chưa đủ mạnh cũng dẫn đến tình trạng sử dụng quỹ KCB BHYT vượt quá khả năng chi trả của quỹ.

Về tổ chức thực hiện, ông Phúc cho biết, công tác thanh kiểm tra, giám định còn hạn chế do thiếu công cụ để giám định: thiếu quy trình CMKT, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Chưa thực hiện nghiêm quy định của Luật KCB: chứng chỉ hành nghề, quy chế bệnh viện… Phối hợp chưa chặt chẽ giữa các cấp chính quyền, SYT trong quản lý, giám sát sử dụng quỹ

“Đồng thời, trách nhiệm quản lý quỹ của cơ sở KCB chưa cao. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT diễn ra phức tạp, khó kiểm soát: khuyến mại, không đủ điều kiện nhưng vẫn thực hiện KCB, kê thêm giường, thống kê DVKT không đúng để thanh toán, kéo dài ngày điều trị… Công tác đấu thầu cung ứng và sử dụng thuốc, VTYT còn nhiều bất cập. Người có thẻ BHYT đi KCB nhiều lần trong ngày/tuần/tháng để trục lợi quỹ BHYT”, ông Phúc cho hay.

Trả lời câu hỏi làm thế nào để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và cân đối quỹ BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Phạm Lương Sơn cho rằng: Quỹ BHYT không cắt giảm quyền lợi của người tham gia, luôn đảm bảo mức chi tối đa hợp lý, hợp pháp cho các trường hợp thực sự cần điều trị.

“Tuy nhiên, chúng ta không thể chấp nhận những chi phí bất hợp lý, lãng phí nguồn tài chính quan trọng này. Cụ thể như chỉ định điều trị nội trú để tăng tiền ngày giường, chi phí điều trị; chỉ định cận lâm sàng không cần thiết, sử dụng biệt dược gốc đắt tiền lan tràn, không hợp lý cả với mức độ bệnh và phạm vi hoạt động của cơ sở y tế, làm tăng chi trong khi nguồn quỹ có hạn.”, ông Sơn Khẳng định.

Cũng theo ông Sơn, theo Luật BHYT, trách nhiệm quản lý quỹ BHYT không chỉ thuộc về cơ quan BHXH, mà còn là trách nhiệm của cả hệ thống chính trị, trong đó có các bộ, ngành, chính quyền địa phương và các cơ sở KCB. Do vậy, muốn kiểm soát tốt quỹ BHYT, cần phải dựa vào tất cả các công cụ đã được quy định trong Luật hiện hành như: Xây dựng, điều chỉnh chính sách về BHYT; giao dự toán; kiểm soát sử dụng quỹ.

Bảo Quyên