(CLO) Tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 7/2017, theo đánh giá của Phó Tổng Giám đốc BHXH Phạm Lương Sơn, hệ thống thông tin giám định BHYT giúp cơ quan BHXH giám sát, phát hiện được những bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay sự gia tăng đột biến về chi phí KCB BHYT để kịp thời giám định và xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT. [caption id="attachment_174903" align="aligncenter" width="640"] Ông Phạm Lương Sơn nhìn nhận, "Mặc dù BHXH Việt Nam đã cung cấp các giải pháp kỹ thuật để các cơ sở khám chữa bệnh có thể quản lý thông tuyến, khai thác các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh nhưng tình trạng chỉ định trùng lặp, chỉ định đồng loạt cận lâm sàng và đặc biệt là chỉ định quá mức cần thiết vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế".[/caption] Bất thường trong chi KCB BHYT Theo báo cáo của BHXH, trong 6 tháng đầu năm 2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử với số tiền đề nghị thanh toán trên 39.304 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám chữa bệnh (14,3%) và trên 10 ngàn tỷ đồng (30,1%) so với cùng kỳ năm trước. 56 tỉnh chi vượt quỹ KCB được sử dụng 6 tháng đầu năm trên 8.480 tỷ đồng, các tỉnh có số chi vượt quỹ lớn là: Nghệ An (627,2 tỷ - vượt 65% quỹ), Thanh Hóa (595,6 tỷ - vượt 52% quỹ), Quảng Nam (411,2 tỷ - vượt 82% quỹ)... Số người tham gia BHYT đạt 75,6 triệu, tăng hơn 6,7 triệu so với cùng kỳ năm trước. Toàn quốc gia tăng chi bình quân/thẻ so với cùng kỳ là 21%, 33 tỉnh tăng trên 20%, trong đó Lạng Sơn, Bình Phước, Đắc Nông tăng trên 70%, Quảng Ngãi, Điện Biên, Kon Tum trên 60%. Nhiều trạm y tế tuyến xã, bệnh viện tuyến huyện chỉ định nằm viện từ 3 đến 5 ngày với các bệnh lý như viêm họng cấp, viêm amyđan cấp, mụn, mẩn ngứa, viêm chân răng, vết thương nông phần mềm … Bệnh nhân đẻ thường nằm viện > 5 ngày ở các Bệnh viện chuyên khoa Sản tại Sóc Trăng, Đà Nẵng, Yên Bái, Tiền giang, Hải phòng; ngày điều trị bình quân tại các bệnh viện chuyên khoa Lao toàn quốc là 17,2 ngày, tại Tuyên Quang, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Hà Giang, Bắc Ninh, Lạng Sơn gấp 1,5 đến trên 2 lần. Ngày điều trị bình quân ở bệnh nhân lao phổi tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam, Lao và Bệnh phổi Sơn La, Lao và Bệnh phổi Tuyên Quang gấp 6 lần bệnh viện phổi Trung ương, chi bình quân gấp 1,5 đến 2 lần. Một số cơ sở khám chữa bệnh tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân đồng thời người bệnh không phải cùng chi trả; trong đó rất nhiều trường hợp thực hiện các kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt, xông hơi, châm cứu liên tục hàng tháng. Trong 6 tháng có 717.777 lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỷ đồng tiền khám và 4,4 tỷ đồng thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh. Một số phòng khám đa khoa tiếp nhận hàng nghìn lượt khám bệnh mỗi ngày, có bác sỹ khám trên 100 bệnh nhân trong ngày, trong đó có những bệnh nhân khám, kê đơn trong vòng 1-3 phút. Chi xét nghiệm cận lâm sàng tăng 14,7%,chi chẩn đoán hình ảnh toàn quốc tăng 37,6% so với cùng kỳ năm trước. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên, ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng giám đốc BHXH cho biết: "Giá tiền giường tăng cao là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết". Ông Phạm Lương Sơn nhìn nhận; "Mặc dù BHXH Việt Nam đã cung cấp các giải pháp kỹ thuật để các cơ sở khám chữa bệnh có thể quản lý thông tuyến, khai thác các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh nhưng tình trạng chỉ định trùng lặp, chỉ định đồng loạt cận lâm sàng và đặc biệt là chỉ định quá mức cần thiết vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế". [caption id="attachment_174901" align="aligncenter" width="622"] Từ tháng 4/2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối với Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh để chia sẻ thông tin về tình hình sử dụng quỹ BHYT, những dấu hiệu lạm dụng để phối hợp kiểm tra, ngăn ngừa trục lợi quỹ BHYT. (ảnh minh họa)[/caption] Hệ thống thông tin giám định BHYT đang dần hoàn thiện Theo thông tin của BHXHVN, toàn quốc tỷ lệ liên thông dữ liệu bình quân 6 tháng đạt 98,1%, 3 tỉnh có tỷ lệ liên thông thấp nhất là Bắc Ninh (89,1%), Thành phố Hồ Chí Minh (93,2%), Long An (94,8%). Tỷ lệ liên thông hàng ngày thấp do nhiều cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện tốt việc đồng bộ danh mục dùng chung, yêu cầu sửa, gửi lại nhiều lần. Tháng 6/2017, dữ liệu gửi trong ngày đạt 43,7%, 21 tỉnh có trên 80% dữ liệu gửi chậm sau 3 ngày đặc biệt là Bình Phước, Ninh Thuận, Bà rịa Vũng Tàu, Khánh Hòa. 47 tỉnh vẫn có phòng khám, bệnh viện chưa gửi đủ dữ liệu lên Hệ thống, chủ yếu tại TP Hồ Chí Minh, Hà Nội, Ninh Bình, Long An, Bắc Giang. Hệ thống đã thiết lập các quy tắc kiểm tra thẻ, mức hưởng, kiểm tra danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế và logic tính toán. Trong 6 tháng đầu năm có 14 triệu hồ sơ ở trạng thái từ chối toàn bộ hoặc một phần. Hồ sơ bị từ chối tự động giảm dần sau mỗi tháng nhưng tỷ lệ vẫn cao (19,2% số hồ sơ, 8,8% chi phí) trong đó gần 80% do dữ liệu của cơ sở khám chữa bệnh áp sai mã dùng chung . Theo ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH, trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống, BHXH Việt Nam đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định, từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng. Từ tháng 4/2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối với Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh để chia sẻ thông tin về tình hình sử dụng quỹ BHYT, những dấu hiệu lạm dụng để phối hợp kiểm tra, ngăn ngừa trục lợi quỹ BHYT.

Bảo Quyên