(CLO) Đó là thông tin do Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam công bố vào chiều 23/5, tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, Bảo hiểm y tế (BHYT) tháng 5/2017.

Cụ thể, trong 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, Hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.

Trong số đó, hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Hệ thống cũng giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.

BHXH Việt Nam dẫn chứng trường hợp cụ thể, bệnh nhân Phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần tại BV Mắt Thanh Hóa mất 7,1 ngày, tại BV Mắt Thái Nguyên mất 6,3 ngày, BV Mắt Sơn La mất 7,5 ngày, chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng. Hay thanh toán thừa các dịch vụ Đo công suất thủy tinh thể nhân tạo, siêu âm chẩn đoán, siêu âm đo trục nhãn cầu tại BV Mắt Thanh Hóa, BV Mắt Nghệ An...

BHXH cũng phát hiện trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT như: Thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

Cụ thể như trường hợp Bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội – TP Hồ Chí Minh), khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...

Hay như bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình – Sóc Trăng): từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng. Ông Nguyễn Văn N (đối tượng hộ nghèo - Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017, điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng với số tiền trên 11 triệu đồng. Ông Nguyễn Văn H (hưu trí): khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phí 30.880.994đ, mỗi ngày tại 2-3 cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lí khác nhau: tăng huyết áp, bệnh hô hấp...

Qua các phát hiện từ hệ thống, BHXH các tỉnh đang tổ chức giám định và xử lý theo quy định đồng thời phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh tăng cường kiểm soát thông tuyến, xử lý các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT./.

Nguyễn Mạnh