Điều chỉnh tăng mức thanh toán bảo hiểm y tế

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, đến nay, sau 15 năm, Quỹ Bảo hiểm y tế đã thực sự trở thành nguồn tài chính quan trọng, góp phần chăm lo sức khỏe nhân dân. Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho thấy, trong 15 năm qua, Quỹ Bảo hiểm y tế đã chi trả gần 1 triệu tỷ đồng cho khám chữa bệnh. Trong đó, năm 2023, số chi khám chữa bệnh từ quỹ này khoảng 123 nghìn tỷ đồng, gấp 8 lần so với năm 2009.

Cùng với đó, mức chi trả bảo hiểm y tế và danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật được quỹ chi trả ngày càng được mở rộng, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế. Nhiều loại thuốc đắt tiền, thuốc điều trị đích để chữa trị bệnh ung thư cũng được được đưa vào danh mục chi trả của bảo hiểm y tế. Các loại vật tư thay thế đắt tiền như, khớp háng nhân tạo, stent động mạch…đã được quỹ chi trả hàng nghìn tỷ đồng mỗi năm.

Về mức chi trả, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 đã tăng mức chi bảo hiểm y tế cho người thuộc hộ gia đình nghèo từ 95% lên 100%; người cận nghèo từ 80% lên 95%; nhóm bảo trợ xã hội cũng được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Năm 2023, mức chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bình quân cho nhóm hưu trí là 6,3 triệu đồng/người; nhóm bảo trợ xã hội là 5 triệu đồng/người. Trong đó, mức đóng bảo hiểm y tế bình quân của các nhóm đối tượng là 1,3 triệu đồng/năm.

Ngoài ra, với quy định về thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã tạo thuận lợi rất lớn cho người tham gia. Theo đó, từ năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế có thể đến bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào để khám chữa bệnh. Từ năm 2021, điều trị nội trú tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh nào trong cả nước đều được hưởng quyền lợi như đúng tuyến.

Đáng chú ý, kể từ ngày 1/7/2024, mức lương cơ sở chính thức tăng lên 2,34 triệu đồng theo Nghị định số 73/2024/NĐ-CP của Chính phủ, vì thế mức thanh toán bảo hiểm y tế được điều chỉnh tăng trong một số trường hợp.

Cụ thể, mức thanh toán bảo hiểm y tế được điều chỉnh tăng lên 351.000 đồng cho một lần khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn tăng từ 81 triệu đồng lên 105,3 triệu đồng.

Đối với trường hợp đi khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến huyện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở, và tăng từ 900.000 đồng lên 1,17 triệu đồng.

Trường hợp đi khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, mà không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở, và tăng từ 1,8 triệu đồng lên 2,34 triệu đồng.

Đi khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương, mà không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở, và tăng từ 4,5 triệu đồng lên 5,85 triệu đồng.

Phòng tránh, hạn chế tối đa các chi phí bất hợp lý, đảm bảo tốt quyền lợi người bệnh

Thông tin về chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tại Hội nghị trực tuyến triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế 6 tháng cuối năm 2024, ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, trong nửa đầu năm nay, toàn quốc đã có hơn 88 triệu lượt người đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 6,3% so với cùng kỳ năm trước.

Tỷ lệ người bệnh nội trú là 9,98%, tăng 0,08% so với cùng kỳ năm ngoái. Cũng trong 6 tháng đầu năm, cơ sở khám chữa bệnh đã đề nghị thanh toán số tiền từ Quỹ Bảo hiểm y tế tăng 16,3% so với cùng kỳ năm ngoái. Về cơ cấu chi phí, có điểm đáng lưu ý là chi phí tiền giường và vật tư y tế đang chiếm tỷ trọng lớn, và có chiều hướng gia tăng.

Trong công tác kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ông Lê Văn Phúc thông tin, số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong tháng 6 so với tháng 5 toàn quốc giảm 9%. Số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của tất cả các tỉnh đều giảm. Số chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thanh toán tháng 6, toàn quốc giảm gần 8%, và cũng giảm ở tất cả các tỉnh. Trong đó, Thái Bình, Hà Giang có tỷ lệ giảm nhiều nhất với hơn 15%; Hải Dương giảm 14,8%; Kiên Giang, Bắc Ninh, Ninh Bình, Hà Nam giảm trên 13%...

Ông Lê Văn Phúc đánh giá, qua báo cáo của các địa phương, căn cứ số liệu chi phí 6 tháng cho thấy, hầu hết các tỉnh đã triển khai công tác cảnh báo và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo chỉ đạo của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đạt được kết quả nhất định. Tuy nhiên, trong công tác kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Nghị định số 75 của Chính phủ, nhiều Bảo hiểm xã hội địa phương lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh có gia tăng chi phí bình quân để làm việc chưa tập trung, không phân nhóm để làm việc riêng mà làm việc còn dàn trải, do đó hiệu quả chưa cao

Nhận định về tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế 6 tháng cuối năm 2024, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Đức Hòa cho hay, công tác giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ có nhiều khó khăn, thách thức do những thay đổi về chính sách. Đặc biệt, việc tăng lương cơ sở sẽ tác động tăng giá dịch vụ tế, cùng một số yếu tố tăng kép, nên áp lực lên Quỹ Bảo hiểm y tế là rất lớn.

Vì vậy, lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam yêu cầu trong kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, từ các hệ thống thống kê, cảnh báo của Bảo hiểm Xa hội Việt Nam cung cấp, Bảo hiểm xã hội các địa phương cần phân tích, nắm được trên địa bàn các cơ sở, yếu tố tăng cao bất hợp lý để cảnh báo sớm. Cần chọn đúng nội dung cảnh báo, không cần phân tích nhiều chỉ số, chọn các chỉ số gia tăng rõ ràng nhất.

Bên cạnh đó, lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội đề nghị, Bảo hiểm xã hội các địa phương phối hợp với Sở Y tế thực hiện đúng quy định về đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; triển khai kiểm soát, chữa bệnh mãn tính tại tuyến cơ sở; hoàn thiện quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023 chặt chẽ, đúng quy định; chủ động phân tích đưa ra những chi phí không hợp lý để thống nhất bằng biên bản với Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế…