Bộ Y tế yêu cầu sai mã khám chữa bệnh phải trích xuất lại toàn bộ hồ sơ
(CLO) Từ 1/7 đến 17/10, nếu cơ sở khám, chữa bệnh áp dụng sai mã so với quy định mới, bắt buộc phải trích xuất lại dữ liệu điện tử và gửi hồ sơ thay thế lên Cổng tiếp nhận của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam.
Nếu không thực hiện, BHXH sẽ giám định theo mã đã sử dụng, nhưng vẫn phải đảm bảo đúng phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia.
Bộ Y tế vừa chính thức ban hành Danh mục mã đối tượng đến khám, chữa bệnh và mã nhiên liệu phục vụ việc gửi dữ liệu điện tử chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Quyết định mới này nhằm chuẩn hóa hệ thống dữ liệu, đảm bảo tính thống nhất, minh bạch và quyền lợi của người tham gia BHYT trên toàn quốc.
| STT | MA_DOITUONG_ KCB | Trường hợp | Quy định | MUC_HUONG | |
| 1 | 1.1 | Đến khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu (Trừ trường hợp quy định tại mã 1.2) | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | ||
| 2 | 1.2 | Đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu bao gồm trạm y tế, cơ sở khám chữa bệnh y học gia đình, trạm y tế quân - dân y, trung tâm y tế huyện (trung tâm y tế khu vực từ 01/7/2025) được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám, y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức được tổ chức dưới hình thức trạm y tế hoặc phòng khám, cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu trong quân đội, công an (Bao gồm cả trường hợp đến đúng cơ sở khám chữa bệnh nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu) | - Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT - Điểm c khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Điều 3 Thông tư số 01/2025/TT-BYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi (không phụ thuộc mức hưởng trên thẻ BHYT) | |
| 3 | 1.3 | Đến khám chữa bệnh có phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh (Bao gồm Phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh có giá trị 1 năm) | Điều 9, Điều 10 Thông tư số 01/2025/TT-BYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 4 | 1.4 | Trường hợp khám chữa bệnh khi thay đổi nơi lưu trú, nơi cư trú theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 01/2025/TT-BYT | - Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT - Điều 4 Thông tư số 01/2025/TT-BYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 5 | 1.5 | Đến khám chữa bệnh theo phiếu hẹn khám lại theo quy định tại Điều 11 Thông tư số 01/2025/TT-BYT | Điều 11 Thông tư số 01/2025/TT-BYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 6 | 1.6 | Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể | Khoản 4 Điều 37 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 7 | 1.7 | Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra | Khoản 2 Điều 37 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 8 | 1.11 | Tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu còn lại không thuộc mã 1.2 | Điểm c khoản 4 Điều 22 Luật BHYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 9 | 1.12 | Tự đến khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản (trừ trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương) | Khoản 1 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 10 | 1.13 | Tự đến khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 - 70 điểm (trừ trường hợp các bệnh thuộc Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT) | Khoản 2 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP | - Từ ngày 01/01/2025 - 30/6/2026: Không được hưởng BHYT - Từ ngày 01/7/2026: 50% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 11 | 1.14 | Tự đến khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương (trừ trường hợp các bệnh thuộc Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT) | Khoản 3 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP | - Từ ngày 01/01/2025 - 30/6/2026: Không được hưởng BHYT - Từ ngày 01/7/2026: 50% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 12 | 1.15 | Tự đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản | Điểm d khoản 4 Điều 22 Luật BHYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 13 | 1.16 | Tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đối với các bệnh thuộc Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT | - Điểm a khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Điểm b khoản 1 Điều 5 Thông tư số 01/2025/TT-BYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 14 | 1.17 | Tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu đối với các bệnh thuộc Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT | - Điểm a khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Điểm a khoản 1 Điều 5 Thông tư số 01/2025/TT-BYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 15 | 1.18 | Tự đến khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh (trừ trường hợp các bệnh thuộc Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT) | - Điểm h khoản 4 Điều 22 Luật BHYT - Khoản 4 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP | - Từ ngày 01/01/2025 - 30/6/2026: Không được hưởng BHYT - Từ ngày 01/7/2026: 50% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 16 | 2 | Cấp cứu | Khoản 5 Điều 22 Luật BHYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 17 | 3.1 | Tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến trung ương (trừ đối tượng quy định tại mã 1.17) | Điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT | - 40% chi phí khám chữa bệnh nội trú theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng - 0% chi phí khám chữa bệnh ngoại trú | |
| 18 | 3.2 | Tự đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh (trừ đối tượng quy định tại mã 1.17) | Điểm h khoản 4 Điều 22 Luật BHYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | Bổ sung |
| 19 | 3.3 | Tự đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện | Điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật BHYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 20 | 3.6 | Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu | Điểm b khoản 4 Điều 22 Luật BHYT | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | |
| 21 | 7 | Lĩnh thuốc theo giấy hẹn (chỉ lĩnh thuốc, không khám bệnh) trong trường hợp dịch bệnh nhóm A hoặc trường hợp bất khả kháng | 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng | ||
| 23 | 7.2 | Người bệnh ủy quyền cho người khác đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lĩnh thuốc | - Khoản 1 Điều 15 Thông tư số 37/2024/TT-BYT - Điểm a khoản 4 Điều 9 Thông tư 26/2025/TT-BYT | ||
| 24 | 7.3 | Người bệnh đến lĩnh thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh khác mà không thể đến được cơ sở KCB nơi cấp giấy hẹn. Cơ sở khám chữa bệnh nơi cấp giấy hẹn chuyển thuốc cho cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh đến lĩnh thuốc (Chỉ áp dụng trong trường hợp dịch bệnh nhóm A) | Khoản 1 Điều 15 Thông tư số 37/2024/TT-BYT | ||
| 25 | 7.4 | Cơ sở khám chữa bệnh chuyển thuốc đến cho người bệnh (Chỉ áp dụng trong trường hợp dịch bệnh nhóm A) | Khoản 1 Điều 15 Thông tư số 37/2024/TT-BYT | ||
| 26 | 8 | Thu hồi đề nghị thanh toán | |||
| 27 | 9 | Người bệnh không khám chữa bệnh BHYT | 0% | ||
| 28 | 10 | Người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh để lĩnh thuốc theo giấy hẹn (chỉ lĩnh thuốc, không khám bệnh, trừ trường hợp quy định tại mã 7) | Phạm vi quyền lợi, mức hưởng tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể |
Theo Bộ Y tế, trong danh mục mã mới có quy định rõ các trường hợp được hưởng từ 50% đến 100% chi phí khám, chữa bệnh tùy theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của từng nhóm đối tượng. Điều này giúp các cơ sở y tế xác định chính xác mức thanh toán cho người bệnh, hạn chế sai sót và rút ngắn thời gian giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
Cùng với việc ban hành danh mục mã mới, Bộ Y tế đã bãi bỏ Phụ lục 5 của hai quyết định trước đây: Quyết định 824/QĐ-BYT ngày 15/02/2023 về danh mục mã xăng, dầu; Quyết định 2010/QĐ-BYT ngày 19/6/2025 về danh mục mã đối tượng đến khám, chữa bệnh tạm thời.
Việc bãi bỏ này nhằm đồng bộ hệ thống danh mục mã dùng chung trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Đặc biệt, trong thời gian chuyển tiếp đến hết ngày 31/12/2025, nếu các cơ sở y tế gặp khó khăn khách quan trong việc áp dụng mã mới, vẫn được phép trích xuất lại dữ liệu và gửi hồ sơ thay thế để đảm bảo tính chính xác, đồng bộ của toàn hệ thống.
Bộ Y tế lưu ý, mã đối tượng đến khám, chữa bệnh sẽ được xác định sau khi kết thúc khám hoặc điều trị để gửi dữ liệu XML lên Cổng tiếp nhận của cơ quan BHXH.
Trong trường hợp một người bệnh có thể áp dụng nhiều hơn một mã đối tượng, cơ sở khám, chữa bệnh cần lựa chọn theo thứ tự ưu tiên từ trên xuống dưới nhằm bảo đảm quyền lợi và sự thống nhất trong quá trình thanh toán BHYT.
Việc ban hành danh mục mã mới đánh dấu một bước tiến quan trọng trong chuyển đổi số y tế, giúp chuẩn hóa quy trình quản lý dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT trên toàn quốc. Bộ Y tế kỳ vọng, cùng với sự phối hợp của BHXH Việt Nam (thuộc Bộ Tài chính), hệ thống dữ liệu mới sẽ giúp giảm sai lệch, tăng tính minh bạch và đảm bảo quyền lợi tối đa cho người dân tham gia bảo hiểm y tế.