Chính thức xóa bỏ sổ khám bệnh từ 1/3/2019

Đây chính là nội dung trong Thông tư 46/2018/TT-BYT của Bộ Y tế về quy định hồ sơ bệnh án điện tử. Theo đó, tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc phải triển khai hồ sơ bệnh án điện tử, chậm nhất là vào năm 2028 để thay thế cho sổ khám chữa bệnh.

Thông tư trên bao gồm 4 chương với 23 điều quy định đầy đủ về những nội dung thực hiện bệnh án điện tử thay cho sổ khám bệnh. Theo đó, trên hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm cả nội trú, ngoại trú và các hồ sơ bệnh án khác theo quy định.

Thay vì sử dụng sổ giấy như trước đây, mỗi người bệnh chỉ có một mã số quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong đó, bệnh án điện tử bao gồm hồ sơ bệnh án nội trú, hồ sơ bệnh án ngoại trú và các loại hồ sơ bệnh án khác. Trong hồ sơ bệnh án điện tử phải bảo mật và tính riêng tư. Hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng các yêu cầu như ghi nhận toàn bộ nội dung thông tin như hồ sơ bệnh án giấy và có chữ ký số của người chịu trách nhiệm nội dung thông tin được nhập vào hồ sơ bệnh án điện tử. Đặc biệt, hồ sơ bệnh án điện tử phải tuân thủ việc bảo vệ thông tin cá nhân.

Các đơn vị khám, chữa bệnh phải bảo vệ, ngăn chặn việc truy cập trái phép vào hồ sơ bệnh án điện tử, có phương án hoặc quy trình phục hồi dữ liệu trong trường hợp gặp sự cố; đồng thời có phương án phòng ngừa, phát hiện, ngăn chặn và loại bỏ phần mềm độc hại. Việc liên thông, trao đổi dữ liệu hồ sơ bệnh án điện tử giữa các cơ sở khám, chữa bệnh phải được mã hóa trong quá trình trao đổi dữ liệu.

Bộ Y tế cũng quy định rõ việc sử dụng chữ ký trong hồ sơ bệnh án điện tử. Theo đó nhân viên y tế, người bệnh hoặc người đại diện cho người bệnh sử dụng chữ ký điện tử hoặc chữ ký số hợp pháp trong hồ sơ bệnh án điện tử.

Trong trường hợp người nhập thông tin vào hồ sơ bệnh án điện tử sử dụng chữ ký điện tử thì Thủ trưởng cơ sở khám, chữa bệnh hoặc người được Thủ trưởng cơ sở khám, chữa bệnh phân công, ủy quyền sử dụng chữ ký số hợp pháp để xác nhận chữ ký điện tử.

Thủ trưởng cơ sở khám, chữa bệnh phải ban hành Quy chế sử dụng chữ ký điện tử và chữ ký số của đơn vị mình trước khi triển khai thực hiện. Trường hợp đặc biệt (như bản cam kết của người bệnh, biểu đồ sinh hiệu, bảng công khai thuốc đầu giường, kết quả xét nghiệm nồng độ cồn), Thủ trưởng cơ sở khám, chữa bệnh quy định ký trên bản giấy, sau đó số hóa thành bản điện tử đính kèm hồ sơ bệnh án điện tử và phải lưu trữ bản giấy theo quy định.

Các cơ sở y tế có 12 giờ để cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử cho bệnh nhân kể từ khi có y lệnh khám bệnh, chữa bệnh. Bệnh án điện tử cập nhật các thông tin của bệnh nhân trong quá trình khám sức khỏe, sẽ là kho dữ liệu thông tin sức khỏe cá nhân trong suốt cuộc đời mỗi người.

Bộ Y tế cũng quy định rõ lộ trình thực hiện bệnh án điện tử. Giai đoạn từ năm 2019 đến 2023, các cơ sở khám, chữa bệnh hạng I trở lên chủ động nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin tại cơ sở để triển khai hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định.

Giai đoạn từ năm 2024 đến 2028, tất cả cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc phải triển khai hồ sơ bệnh án điện tử. Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh chưa triển khai được phải báo cáo cho cơ quan quản lý trực thuộc.

Theo đó, việc triển khai hồ sơ bệnh án điện tử phải hoàn thành trước ngày 31/12/2030. 

PV