Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần quản lý quỹ BHYT hiệu quả, minh bạch

(CLO) Giám định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT là nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH Việt Nam nhằm giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả; đồng thời góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi KCB.

Thời gian qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.

Công khai, minh bạch thanh toán chi phí KCB

Với Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống), ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án.

he thong thong tin giam dinh bhyt gop phan quan ly quy bhyt hieu qua minh bach hinh 1

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh kiểm tra Hệ thống giám định BHYT của Ngành

Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.

Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh Covid-19….

Mặt khác, việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát KCB BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong: năm 2021 cảnh báo 353 lượt KCB, 06 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt KCB.

Kết quả công tác giám định BHYT năm 2021 và 6 tháng đầu năm 2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT như sau:

- Năm 2021: giảm trừ 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng).

- 06 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022): giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).

Số lượt KCB BHYT và chi phí KCB cơ quan BHXH thanh toán trong 3 năm gần đây như sau:

he thong thong tin giam dinh bhyt gop phan quan ly quy bhyt hieu qua minh bach hinh 2

Quỹ BHYT chi trả tiền tỷ cho nhiều bệnh nhân bệnh hiểm nghèo

Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí KCB thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.

Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6/2022, có 04 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỷ đồng, cụ thể:

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng: mã thẻ BT2868621XXXXXX, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỷ đồng: mã thẻ TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 3 gần 3,09 tỷ đồng: mã thẻ BT2202020XXXXXX, sinh năm 2006, địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

he thong thong tin giam dinh bhyt gop phan quan ly quy bhyt hieu qua minh bach hinh 3

Hằng năm, nhiều bệnh nhân được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện (Ảnh minh họa)

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 4 gần 3,05 tỷ đồng: Mã thẻ TE1262621XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.

Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT đã ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ BHYT đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân.

PV

Xem thêm

cảng cá Đại An

“Trúng đậm” sau những ngày đầu sóng, Cảng cá Đại An đỏ lửa, ngư dân cười rạng rỡ mùa biển lớn

(CLO) Sau nhiều ngày lênh đênh giữa biển khơi, hàng trăm tàu cá nối đuôi nhau trở về cảng Đại An (Vĩnh Long) với khoang tàu đầy ắp hải sản. Giữa cái nắng bỏng rát miền biển, tiếng máy tàu, tiếng người gọi nhau í ới hòa cùng mùi mặn của biển tạo nên bức tranh lao động nhộn nhịp ở một trong những “cửa ngõ” kinh tế biển quan trọng miền Tây.

Giữa đại ngàn khô khốc, người giữ rừng chắt chiu từng giọt nước để giữ rừng

Giữa đại ngàn khô khốc, người giữ rừng chắt chiu từng giọt nước để giữ rừng

(CLO) Giữa cái nóng gay gắt của mùa khô Tây Nguyên, những nhân viên quản lý bảo vệ rừng của Vườn Quốc gia Chư Mom Ray (tỉnh Quảng Ngãi) phải “cuốc bộ” từ 300-500 km/tháng đường rừng, vượt qua những ngọn núi cao để gìn giữ màu xanh của cánh rừng. Không chỉ đối diện với thú dữ, địa hình nguy hiểm hay nguy cơ cháy rừng trong mùa khô, họ còn phải chật vật kiếm từng giọt nước về sử dụng.

Nghề lái xe hộ ban đêm bắt đầu xuất hiện ở miền Tây

Nghề lái xe hộ ban đêm bắt đầu xuất hiện ở miền Tây

(CLO) Sau các cuộc nhậu, tiệc tùng kéo dài về đêm, nhu cầu tìm người lái xe đưa cả người và phương tiện về nhà bắt đầu xuất hiện tại nhiều địa phương miền Tây. Từ đó, một số mô hình “lái xe hộ” hoạt động về đêm được hình thành, thu hút không ít sinh viên và lao động trẻ tham gia để kiếm thêm thu nhập.

Lào Cai phấn đấu có thêm ít nhất 60 sản phẩm tiềm năng, thế mạnh của các xã, phường được công nhận OCOP từ 3 sao trở lên. Ảnh: CTTĐT Lào Cai.

Lào Cai đẩy mạnh phát triển sản phẩm OCOP

(CLO) UBND tỉnh Lào Cai vừa ban hành Kế hoạch thực hiện Chương trình Mỗi xã một sản phẩm (OCOP) năm 2026 với nhiều mục tiêu cụ thể nhằm phát triển sản phẩm đặc sản địa phương, thúc đẩy kinh tế nông thôn, nâng cao giá trị sản phẩm gắn với chuyển đổi số và du lịch nông thôn.

Ninh Bình: Xử phạt hộ kinh doanh 400 lít rượu không rõ nguồn gốc

Ninh Bình: Xử phạt hộ kinh doanh 400 lít rượu không rõ nguồn gốc

(CLO) Ngày 6/5, Chi cục Quản lý thị trường (QLTT) tỉnh Ninh Bình cho biết, Đội QLTT số 11 vừa ban hành quyết định xử phạt 12 triệu đồng, buộc tiêu hủy 400 lít rượu không rõ nguồn gốc, xuất xứ của một hộ kinh doanh trên địa bàn phường Phủ Lý, tỉnh Ninh Bình.

Cây khế cổ trăm tuổi gắn với phong trào Xô Viết Nghệ Tĩnh

Cây khế cổ trăm tuổi gắn với phong trào Xô Viết Nghệ Tĩnh

(CLO) Dù thân cây đã rỗng ruột, có thể chứa được vài người bên trong nhưng hàng trăm năm qua cây khế cổ vẫn xanh tốt, ra hoa kết trái trĩu cành. Không chỉ là “báu vật” của làng, cây khế còn gắn với nhiều giai thoại liên quan đến cuộc đời hoạt động cách mạng nữ chiến sĩ Xô viết Nghệ Tĩnh dũng cảm, kiên cường – Tôn Thị Quế.

Công tác vận hành, ứng trực được thực hiện 24/24h.

Công ty Nhiệt điện Mông Dương: Cung ứng điện ổn định trong 2 kỳ nghỉ lễ liên tiếp

(CLO) Với mục tiêu không để xảy ra gián đoạn dòng điện, Công ty Nhiệt điện Mông Dương đã huy động tối đa lực lượng kỹ sư, công nhân lành nghề thiết lập chế độ ứng trực 24/24h, xử lý kịp thời mọi tình huống phát sinh, đảm bảo cung ứng điện ổn định, liên tục trong 2 kỳ nghỉ lễ dài ngày Giỗ Tổ Hùng Vương và kỷ niệm 30/4, 1/5.

Cỡ chữ bài viết: