(CLO) Để nâng cao hiệu quả quản lý chi phí KCB, cải cách TTHC công tác giám định và thanh toán BHYT và bảo đảm quyền lợi của người dân tham gia BHYT cũng như hạn chế lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, ngành BHXH Việt Nam đã xây dựng và vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống) từ tháng 7/2016.
Về xây dựng, triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT
Năm 2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT với thiết kế ban đầu theo yêu cầu nghiệp vụ gồm 2 cấu phần: Cổng Tiếp nhận và phần mềm Giám định BHYT.
- Cổng tiếp nhận do Trung tâm CNTT quản lý, kết nối liên thông dữ liệu với 12.380 cơ sở KCB từ tuyến xã đến Trung ương;
- Phần mềm Giám định BHYT đã cung cấp các chức năng thuộc 11 nghiệp vụ của quy trình giám định.
Cổng Thông tin Giám định BHYT.
Từ năm 2018 đến nay, Hệ thống tiếp tục được phát triển, hoàn thiện và xây dựng bổ sung các chức năng, tính năng giúp nâng cao hiệu suất, hiệu quả công tác giám định BHYT, kiểm soát chặt chẽ, hiệu quả quỹ BHYT, kịp thời phát hiện, ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Cổng Tiếp nhận dữ liệu được điều chỉnh các chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, bổ sung chức năng cấp chứng từ nghỉ việc hưởng BHXH, chức năng, kiểm tra logic dữ liệu đề nghị thanh toán, chức năng để cơ sở KCB xác thực dữ liệu điện tử, chức năng tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH, trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế.
Phần mềm Giám định BHYT được điều chỉnh, bổ sung các chức năng, biểu mẫu quyết toán chi KCB BHYT năm 2020 và 2021, cập nhật mới các quy tắc giám định dữ liệu đề nghị thanh toán, các quy tắc kiểm tra danh mục, kiểm tra hợp đồng KCB, thông báo kết quả giám định, tích hợp chữ ký số trên các báo cáo nghiệp vụ.
Liên thông với phần mềm TST để cập nhật, theo dõi đối tượng đăng ký ban đầu tại các tuyến, liên thông dữ liệu với phần mềm kế toán tập trung để quản lý tạm ứng, thanh toán chi KCB BHYT tại từng cơ sở KCB, liên thông các báo cáo với phần mềm Thẩm định quyết toán để thực hiện thẩm định quyết toán từ năm 2020 tại Trung ương, chức năng duyệt cấp mã tạm vật tư y tế cho cấp tỉnh và Trung ương (phần mềm Giám định hiện có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định).
Phần mềm Giám sát KCB BHYT được bổ sung thêm các chức năng, bản đồ, biểu đồ; tích hợp hiển thị bản đồ và biểu đồ, đặc biệt là các bảng tính toán quỹ định suất toàn quốc, của tỉnh và cơ sở KCB, giúp BHXH các tỉnh hiểu rõ phương pháp tính toán quỹ, các bảng chỉ tiêu chung toàn quốc và theo khu vực thuận tiện cho việc giám sát, so sánh tại từng địa phương.
Phần mềm Quản lý thuốc được triển khai áp dụng với các chức năng phân tích sử dụng các loại nhóm thuốc, hoạt chất và từng mặt hàng; phân tích ABC/VEN (tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hằng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn của quỹ BHYT) và DDD (tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn của quỹ BHYT); theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia và đấu thầu tại địa phương, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu, theo dõi quản lý cung ứng, sử dụng và thanh toán thuốc tập trung tại Trung ương.
Kết quả đạt được:
Sau khi vận hành, Hệ thống đã kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với gần 13.000 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc, chất lượng liên thông dữ liệu được cải thiện và nâng cao rõ rệt.
Thông qua việc xây dựng các chuyên đề giám định và thực hiện giám định theo các chuyên đề, BHXH các tỉnh thu hồi về quỹ BHYT các trường hợp thanh toán sai quy định.
Các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên trên Hệ thống đã giúp BHXH các địa phương dễ dàng nhận định và phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến giữa các kỳ, các tháng để kịp thời phối hợp với cơ sở y tế trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nhiều cơ sở y tế đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.
Trong xây dựng chính sách, CSDL KCB BHYT đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu để đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá và lựa chọn các loại thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT.
Tác động của chuyển đổi số trong giám định BHYT
Đối với người bệnh BHYT:
Giúp giảm đáng kể thời gian chờ KCB, các thông tin về thẻ BHYT được tra cứu trực tuyến và cập nhật trực tiếp vào phần mềm quản lý KCB của cơ sở y tế. Các trường hợp gia hạn thẻ, đủ điều kiện miễn cùng chi trả được cập nhật ngay giúp người bệnh được đảm bảo đầy đủ quyền lợi KCB ngay khi đang điều trị tại BV.
Người bệnh tự tra cứu được thông tin về chi phí điều trị, các dịch vụ đã sử dụng, minh bạch quyền lợi hưởng BHYT đồng thời tăng cường vai trò tham gia kiểm soát sử dụng quỹ KCB của người tham gia BHYT.
Đối với cơ sở KCB:
Cập nhật thông tin về thẻ BHYT chính xác, kịp thời, hạn chế các sai sót khi lập hồ sơ bệnh án và đề nghị thanh toán BHYT.
Theo dõi được lịch sử KCB, thuận lợi cho việc khám bệnh, chẩn đoán.
Chia sẻ kết quả cận lâm sàng, kết quả điều trị giữa các cơ sở y tế, giúp giảm các chỉ định lặp lại không cần thiết.
Ngăn ngừa tình trạng lạm dụng thẻ BHYT đi KCB tại nhiều cơ sở y tế.
Chủ động theo dõi được tình hình sử dụng kinh phí KCB tại đơn vị, chủ động điều chỉnh các nội dung chi chưa hợp lý.
Đối với cơ quan BHXH và các cơ quan quản lý:
Thay đổi cơ bản phương thức giám định, nâng cao hiệu suất, hiệu quả giám định BHYT, rút ngắn thời gian giám định chi phí KCB BHYT.
Phát hiện ngay các yêu cầu thanh toán sai quy định, kịp thời phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra, điều chỉnh, nâng cao hiệu quả kiểm soát sử dụng quỹ BHYT.
Kịp thời phát hiện, ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT. Kết quả giám định tự động và chủ động năm 2017 đã có 100% hồ sơ điện tử được kiểm soát về thông tin người tham gia BHYT, mức hưởng, quyền lợi hưởng và các quy tắc đã xây dựng về điều kiện, mức thanh toán đối với thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế.
Có CSDL tập trung toàn quốc, thông tin cụ thể phục vụ công tác quản lý, điều hành quỹ KCB BHYT và kịp thời đánh giá, kiến nghị điều chỉnh, xây dựng chính sách BHYT.
Bài học kinh nghiệm
Với những kết quả đạt được nêu trên, BHXH Việt Nam đã thực hiện thành công, sớm hơn so với yêu cầu “Trước năm 2018, hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm CNTT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB nhằm cải tiến TTHC trong KCB, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT” được Quốc hội giao thực hiện tại khoản 4 Điều 2 Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội và Nghị Quyết số 36a/NQ-CP ngày 14/10/2015 của Chính phủ về Chính phủ điện tử.
Nâng cao công tác chuyển đổi số trong hoạt động giám định BHYT.
Để thực hiện tốt chỉ đạo của Chính phủ tại Nghị quyết số 50/NQ-CP ngày 17/4/2020 và các chương trình, kế hoạch triển khai chuyển đổi số của BHXH Việt Nam, các đơn vị được giao thực hiện chuyển đổi số cần chủ động xây dựng chương trình hành động cụ thể, đề ra các nhiệm vụ, các giải pháp trọng tâm thực hiện như:
- Tham mưu cho lãnh đạo Ngành hoàn thiện các quy định, quy trình, hướng dẫn về chuyên môn, nghiệp vụ theo hướng ứng dụng CNTT;
- Đẩy nhanh việc số hóa, cập nhật và chuẩn hóa đầy đủ các CSDL dữ liệu liên quan;
- Ưu tiên thực hiện các nhiệm vụ trọng tâm trong quá trình chuyển đổi số;
- Phối hợp tốt với đơn vị chuyên môn đảm bảo hạ tầng CNTT, an ninh, an toàn thông tin trong quá trình triển khai;
- Đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, trình độ, phát hiện những hạt nhân có năng lực tốt phục vụ chuyển đổi số;
- Kích thích sự đổi mới, sáng tạo, ứng dụng KHCN của từng CCVC.
(CLO) Theo Trung tâm Dự báo Khí tượng thủy văn, ngày 25/11, Bắc Bộ có mưa vài nơi, sáng sớm có nơi có sương mù; riêng phía Đông từ chiều tối có mưa rải rác. Khu vực Bắc và Trung Trung Bộ có mưa, mưa rào rải rác, cục bộ có nơi mưa to và dông; riêng khu vực Thanh Hóa - Nghệ An có mưa vài nơi, sáng sớm có nơi có sương mù. Các khu vực khác trên cả nước có mưa rào và dông vài nơi.
(CLO) Trong nỗ lực gia tăng sức mạnh quân sự, Ukraine muốn gia nhập nhóm các quốc gia có khả năng sản xuất tên lửa đạn đạo. Nhưng quá nhiều yếu tố đang làm khó đối với chương trình tên lửa của Kiev.
(CLO) Volkswagen đang đối mặt với cuộc chiến giá xe điện tại Trung Quốc, khi doanh số bán hàng giảm 12% trong năm nay, giữa sự cạnh tranh gay gắt từ các đối thủ nội địa như BYD.
(CLO) Trong những ngày gần đây, thị trường vàng trong nước chứng kiến những biến động mạnh mẽ. Giá vàng, sau một thời gian giảm sâu khiến nhiều người bán tháo để cắt lỗ lại bất ngờ quay đầu tăng dựng đứng, khiến không ít nhà đầu tư thiệt hại nặng nề.
(CLO) Nghè Nguyệt Viên là một di tích lịch sử – văn hóa – kiến trúc nghệ thuật độc đáo của làng cổ Nguyệt Viên, nay thuộc xã Hoằng Quang, thành phố Thanh Hóa. Trải qua hơn 400 năm lịch sử, Nghè Nguyệt Viên là nơi thờ cúng Thành hoàng làng – công chúa Mai Hoa cùng 18 vị tiến sĩ làng khoa bảng.
(CLO) Theo hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế về điều kiện thanh toán Bảo hiểm y tế, người bệnh trong cùng một ngày sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa thì từ lần khám thứ 2 chỉ tính 30% mức giá của 1 lần khám bệnh…
(CLO) Làng lụa Hà Đông hay Làng lụa Vạn Phúc (nay thuộc phường Vạn Phúc, quận Hà Đông, TP Hà Nội) là một làng nghề dệt lụa tơ tằm đẹp nổi tiếng có từ ngàn năm trước. Đặc biệt, nghệ nhân nơi đây đã “hồi sinh” lụa Vân, một trong những báu vật của làng nghề.
(CLO) Ngày 24/11, Công an TP Hà Nội cho biết, vừa triệt phá đường dây nhập lậu, tiêu thụ hàng nghìn tấn khí N2O từ nước ngoài về Việt Nam, bắt giữ các đối tượng chủ mưu, cầm đầu để xử lý nghiêm theo quy định pháp luật.
(CLO) Bầu trời Hà Nội mù mịt, chất lượng không khí ở mức xấu, nhiều nhà cao tầng mờ trong lớp bụi trắng. Đa số người dân ra đường hôm nay đều phải chủ động đeo thêm khẩu trang nhằm hạn chế ô nhiễm.
(CLO) Ngày nay, việc triển khai bệnh án điện tử, tích hợp các dữ liệu đã mang lại nhiều tiện lợi cho bệnh nhân, tiết kiệm chi phí và quản lý đối với cơ sở y tế
(CLO) Năm 2025, TP Hà Nội sẽ hỗ trợ các tỉnh thành trên cả nước tổ chức từ 10 đến 15 tuần lễ trái cây, hàng nông sản tại Hà Nội, đảm bảo cân đối cung - cầu hàng hóa
(CLO) CTCP Đầu tư Hạ tầng Kỹ thuật Thành phố Hồ Chí Minh (Mã: CII) mới hoàn thành 56% mục tiêu doanh thu năm 2024. Công ty đang tăng cường huy động vốn từ kênh trái phiếu, tổng nợ vay đã tăng thêm 3.210 tỷ đồng.
(CLO) Theo hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế về điều kiện thanh toán Bảo hiểm y tế, người bệnh trong cùng một ngày sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa thì từ lần khám thứ 2 chỉ tính 30% mức giá của 1 lần khám bệnh…
Tại Việt Nam, mỗi năm có hơn 20% dân số phải sống chung với viêm mũi xoang mạn tính, trong khi ung thư đầu cổ chiếm tới 10% tổng số ca ung thư - những con số vô cùng đáng báo động. Trước sự gia tăng nhanh chóng của các ca bệnh, việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang và đầu - cổ đã trở nên vô cùng cấp thiết.
(CLO) Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Lào Cai vừa phối hợp với Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 thực hiện điều tra, phỏng vấn sâu người dân vùng lũ lịch sử gây chết và mất tích nhiều người ở xã Phúc Khánh.
(CLO) Trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Dược đã quy định các biện pháp quản lý về giá để phù hợp với Luật Giá và biện pháp đặc thù trong quản lý giá thuốc là công bố, công bố lại giá bán buôn thuốc dự kiến áp dụng đối với thuốc kê đơn.
(CLO) Theo PGS.TS.BS Trịnh Thị Diệu Thường, trong bối cảnh y học hiện đại phát triển vượt bậc, xu hướng kết hợp giữa y học cổ truyền và y học hiện đại ngày càng được quan tâm, mở ra hướng đi mới trong việc nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.
(CLO) Hội chợ được kỳ vọng góp phần hình thành chuỗi giá trị liên kết giữa người nông dân nuôi trồng dược liệu, các doanh nghiệp và người tiêu dùng. Đồng thời, giới thiệu dược liệu, sản phẩm dược liệu đặc hữu, đặc thù của Việt Nam với quốc tế.
(CLO) Đoàn công tác của Cục Quản lý Môi trường Y tế - Bộ Y tế đã có buổi làm việc với Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, nhằm đánh giá công tác triển khai tăng trưởng xanh và xây dựng nền y tế xanh, bền vững.
(CLO) Bệnh viện đa khoa khu vực Cù Lao Minh (huyện Mỏ Cày Nam, tỉnh Bến Tre) là cơ sở đầu tiên tại miền Tây Nam Bộ thí điểm mô hình xử lý nước lợ thành nước sạch, mang lại nhiều hiệu quả tích cực trong công tác chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân.
(CLO) Sáng 17/11, Chi Cục thú y vùng V (Cục Thú Y) vừa phát hành thông báo số 1793/TYV5-TH về kết quả xét nghiệm mẫu bệnh phẩm lợn nhận từ thị trấn Ia Ly (huyện Chư Păh, tỉnh Gia Lai). Mẫu xét nghiệm có kết quả dương tính với vi rút Dịch tả lợn Châu Phi.
