Thẩm tra Báo cáo về kết quả quản lý và sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế năm 2020 tại Phiên họp thứ 4 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội, Ủy ban Xã hội của Quốc hội cho rằng, cần giải quyết triệt để tình trạng nợ đóng, lạm dụng, trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế.

Ủy ban Xã hội đánh giá, các văn bản quy phạm pháp luật và các văn bản hướng dẫn, chỉ đạo, điều hành theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế đã được ban hành cơ bản đầy đủ, kịp thời, đáp ứng được yêu cầu trong công tác quản lý, điều hành, đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và sử dụng hợp lý, hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế (BHYT). Trong năm 2020, nhiều văn bản đã được ban hành để tập trung khắc phục những vướng mắc trong thanh toán, mua sắm, đấu thầu thuốc; giá dịch vụ kỹ thuật y tế, để tăng cường công tác phối hợp giữa Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT.

Tuy nhiên, theo Ủy ban Xã hội, một số tồn tại từ nhiều năm trước của hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về BHYT và khám chữa bệnh vẫn chưa được giải quyết, cụ thể: còn tình trạng văn bản hướng dẫn thực hiện chưa thống nhất với Luật  gây khó khăn trong công tác thực hiện pháp luật về BHYT; chưa ban hành đầy đủ các quy định về quy trình kỹ thuật chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, chưa ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do BHYT chi trả một cách toàn diện theo quy định của Luật BHYT; hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về đấu thầu, mua sắm trang thiết bị y tế, xã hội hóa chưa được hoàn thiện cũng gây ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Về quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế năm 2020, bên cạnh những kết quả đạt được, Ủy ban Xã hội cho rằng vẫn còn tồn tại, hạn chế trong công tác này. Cụ thể: Mức đóng BHYT của nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ đóng BHYT thấp, chỉ bằng 4,5% mức lương cơ sở, trong khi đó, nhóm đối tượng này chiếm 58% tổng số đối tượng tham gia BHYT và mức quyền lợi BHYT cao hơn nhóm đối tượng khác và phạm vi quyền lợi ngày càng được mở rộng; Năm 2021, tình hình thu - chi quỹ BHYT có thể bị tác động mạnh bởi COVID-19. Tình trạng trốn đóng, nợ đóng BHYT vẫn còn diễn ra ở các doanh nghiệp, đặc biệt là doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp nhỏ và vừa do nhiều nguyên nhân; Việc ngân sách địa phương hỗ trợ thêm mức đóng BHYT cho các nhóm đối tượng còn rất khác nhau.

Bên cạnh đó, vẫn còn 3 tỉnh chưa bố trí ngân sách địa phương thực hiện hỗ trợ mức đóng BHYT cho các nhóm đối tượng hộ cận nghèo, 15/63 tỉnh hỗ trợ mức đóng cho đối tượng học sinh, sinh viên, 21/63 tỉnh hỗ trợ cho người lao động và doanh nghiệp với mức hỗ trợ khác nhau. Tại một số địa phương, vẫn còn tình trạng ngân sách nhà nước chậm chuyển kinh phí đóng BHYT cho đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ đóng BHYT; Việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT được làm chặt chẽ, cùng với giới hạn chi phí theo dự toán nên bác sỹ phải cân nhắc kỹ lưỡng khi kê đơn thuốc, có trường hợp phải hạn chế kê thuốc BHYT cho bệnh nhân để không bị xuất toán chi phí, việc này làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người dân khi đi khám chữa bệnh.

Ngoài ra, theo Ủy ban Xã hội, Chính phủ và các Bộ, ngành chưa giải quyết triệt để tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở khám chữa bệnh, người bệnh, đặc biệt là trong bối cảnh các bệnh viện chịu áp lực về thu nhập cho người lao động khi phải thực hiện cơ chế tự chủ; giá ngày giường bệnh tăng dẫn đến tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú gia tăng, khó kiểm soát. Việc kiểm soát tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT cần thực hiện đối với cơ sở y tế, người có thẻ BHYT và người làm công tác trong lĩnh vực BHYT. Đồng thời, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ được áp dụng trong những năm qua tiếp tục bộc lộ những bất cập; các hướng dẫn về xã hội hoá, hợp tác công tư chưa đầy đủ, thiếu chế tài giám sát dẫn đến tình trạng khó quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT từ hình thức này. Báo cáo của Chính phủ chưa làm rõ việc trích chuyển vào quỹ dự phòng và việc sử dụng nguồn quỹ dự phòng cho các hoạt động được quy định tại Luật BHYT.

Về việc tạm ứng và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, Ủy ban Xã hội chỉ ra rằng, hoạt động tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện cơ bản theo đúng quy định. Năm 2020, Chính phủ tiếp tục áp dụng phương thức giao dự toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đến cơ sở khám chữa bệnh như là một giải pháp chủ động trong kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT. Đã giải quyết được nhiều trường hợp treo quyết toán chi phi khám chữa bệnh BHYT từ năm 2018 đến nay. Bên cạnh kết quả đạt được, theo Ủy ban, một số vướng mắc trong tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT vẫn còn tồn tại: Có cơ sở khám chữa bệnh do lo ngại việc không thanh toán được các chi phí vượt dự toán được giao nên có tình trạng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên hoặc chỉ khám chữa bệnh BHYT cầm chừng, kê đơn để bệnh nhân mua thuốc ngoài BHYT, đặc biệt vào thời gian cuối năm khi thực chi đã gần vượt ngưỡng giao hoặc đã vượt ngưỡng giao…