Đi ngoài ra máu, phát hiện 3 tổn thương lớn
Bệnh nhân L.V.Đ. (55 tuổi, quê Hải Phòng) đến Bệnh viện Đa khoa Phương Đông sau khoảng một tuần đi ngoài ra máu. Qua thăm khám, các bác sĩ phát hiện đồng thời ba vấn đề nghiêm trọng: Khối ung thư trực tràng tiến triển, hàng chục polyp rải rác trong đại tràng và một khối u ở thùy trên phổi phải.
Nội soi ghi nhận khối sùi loét tại đoạn trực tràng cao/nối trực tràng - đại tràng sigma, cách rìa hậu môn khoảng 18 cm, chiếm gần hết chu vi lòng ruột và dễ chảy máu. Sinh thiết xác định ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.
Đáng chú ý, có tới 39 polyp kích thước khoảng 3-6 mm được phát hiện và cắt qua nội soi. Một số polyp nhỏ còn lại được lên kế hoạch tiếp tục theo dõi, xử trí.
Kết quả MRI tiểu khung cho thấy khối u dài khoảng 45 mm, kèm nhiều hạch vùng, được đánh giá trước mổ ở mức cT3aN2Mx.
Trong khi đó, CT ngực - bụng phát hiện một khối đặc bờ không đều, kích thước khoảng 25 x 29 mm tại thùy trên phổi phải.
Lúc này, ê-kíp điều trị phải giải một bài toán có ý nghĩa quyết định đến toàn bộ chiến lược điều trị: Khối u phổi là di căn từ ung thư trực tràng hay là một ung thư nguyên phát thứ hai?
Xác định đúng để không bỏ lỡ cơ hội điều trị
Trao đổi với phóng viên Báo Nhà báo và Công luận, PGS.TS.BS Nguyễn Anh Tuấn, Giám đốc Ngoại khoa, Trưởng khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Phương Đông cho biết, nếu mặc nhiên coi tổn thương phổi là di căn, người bệnh có thể được xếp vào ung thư trực tràng giai đoạn IV, kéo theo chiến lược điều trị hoàn toàn khác.
Ngược lại, nếu đây là hai ung thư nguyên phát độc lập và cả hai tổn thương còn khả năng cắt bỏ, người bệnh vẫn có cơ hội điều trị với mục tiêu triệt căn ở từng cơ quan.
Kết quả mô bệnh học sau đó cho thấy tổn thương phổi phù hợp với ung thư biểu mô tuyến phổi nguyên phát, kiểu túi - lepidic. Sau phẫu thuật, 5 hạch lấy kèm đều không ghi nhận di căn.
Như vậy, hai khối u tại hai cơ quan là hai ung thư nguyên phát độc lập, không phải ung thư trực tràng di căn lên phổi.
Đây chính là bước ngoặt giúp ê-kíp lựa chọn chiến lược điều trị tuần tự: ưu tiên xử lý khối u trực tràng, sau đó phẫu thuật tổn thương phổi và tiếp tục hóa trị bổ trợ.
Cắt toàn bộ đại tràng hay bảo tồn phần lành?
Bệnh nhân còn đối diện một vấn đề không kém phần phức tạp: số lượng polyp trong đại tràng rất lớn.
Một phương án là cắt toàn bộ đại tràng nhằm giảm nguy cơ xuất hiện thêm tổn thương. Tuy nhiên, đây cũng là cuộc phẫu thuật rộng, làm tăng gánh nặng hồi phục, có thể ảnh hưởng đến chức năng đại tiện, dinh dưỡng và chất lượng sống.
Trong bối cảnh người bệnh đồng thời phải điều trị hai ung thư và dự kiến tiếp tục hóa trị, ông Tuấn cân nhắc kỹ giữa mục tiêu kiểm soát ung thư và khả năng chịu đựng của người bệnh.
Cuối cùng, ê-kíp lựa chọn cắt trước thấp trực tràng, lấy đoạn ruột mang ung thư và nạo vét hạch theo nguyên tắc ung thư học, đồng thời bảo tồn phần đại tràng còn lại để tiếp tục quản lý bằng nội soi.
“Điều trị ung thư không chỉ là cắt bỏ khối u bằng mọi giá mà còn phải tính đến thể trạng, khả năng tiếp tục các phương pháp điều trị khác và chất lượng sống lâu dài của người bệnh”, ông Tuấn cho biết.
18 hạch được nạo vét, 4 hạch có tế bào ung thư
Bệnh nhân nhập viện lần đầu ngày 2/7 và được phẫu thuật cắt trước thấp trực tràng.
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa, khối u đã xâm nhập tới thanh mạc. Tổng cộng 18 hạch được nạo vét, trong đó 4 hạch có tế bào ung thư di căn.
Hai diện cắt trên và dưới đều không còn tế bào u. Kết quả sau mổ được ghi nhận ở giai đoạn pT4aN2M0.
Sau gần một tháng hồi phục, người bệnh tiếp tục được phẫu thuật nội soi cắt tổn thương phổi phải và lấy hạch. Giải phẫu bệnh một lần nữa khẳng định đây là ung thư biểu mô tuyến phổi nguyên phát; 5 hạch lấy kèm không ghi nhận di căn.
Như vậy, người bệnh đã lần lượt vượt qua hai cuộc phẫu thuật lớn cho hai ung thư nguyên phát khác nhau.
Hiện bệnh nhân tiếp tục hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật. Với ung thư trực tràng có 4 hạch dương tính, điều trị toàn thân đóng vai trò quan trọng nhằm giảm nguy cơ tái phát. Phác đồ tiếp theo được cá thể hóa dựa trên giai đoạn bệnh, khả năng hồi phục sau hai cuộc mổ, chức năng các cơ quan và tình trạng dinh dưỡng.
Không dừng điều trị sau khi đã ra khỏi phòng mổ
Theo ông Tuấn, với một trường hợp có nền đa polyp và đồng thời xuất hiện hai ung thư nguyên phát, phẫu thuật mới chỉ là một phần của hành trình điều trị.
Người bệnh cần tiếp tục nội soi định kỳ để kiểm soát phần đại tràng được bảo tồn, xử lý các polyp còn lại và theo dõi nguy cơ xuất hiện tổn thương mới. Các xét nghiệm như MMR/MSI, tư vấn di truyền ung thư và đánh giá nguy cơ đối với người thân cũng có thể được cân nhắc tùy kết quả chuyên môn.
Ca bệnh cho thấy vai trò đặc biệt quan trọng của việc xác định chính xác bản chất từng tổn thương trước khi quyết định chiến lược điều trị.
Một khối u ở phổi xuất hiện đồng thời với ung thư đại trực tràng không đồng nghĩa chắc chắn là di căn. Phân biệt đúng hai tình huống có thể quyết định việc người bệnh còn hay mất cơ hội điều trị với mục tiêu triệt căn.
