Đổi mới công tác giám định BHYT để bắt kịp xu hướng quốc tế
Vẫn còn nhiều “nguy cơ”
Theo Ban Thực hiện chính sách BHYT, năm 2020 có những biến động lớn về kinh tế- xã hội do dịch bệnh COVID-19 nên công tác BHYT bị ảnh hưởng, trong đó có công tác thu BHYT. BHXH Việt Nam luôn chủ động tham gia với các bộ, ngành liên quan hướng dẫn, tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia BHYT trong chuyển tuyến KCB, cấp thuốc điều trị ngoại trú trong hoàn cảnh thực hiện giãn cách, cách ly xã hội, thanh toán chi phí xét nghiệm COVID-19 theo chế độ BHYT… Do vậy, quyền lợi của người tham gia được đảm bảo, không bị ảnh hưởng nhiều.
Tuy nhiên, thực tế cho thấy, vẫn còn một số “nguy cơ” đối với quỹ KCB BHYT. Mặc dù số lượt KCB BHYT giảm so với cùng kỳ năm trước do tác động của dịch COVID-19, nhưng tổng chi KCB BHYT trong năm lại không giảm nhiều, với mức chi bình quân/lượt KCB BHYT cao hơn so với năm 2019. Trong đó, số lượt điều trị nội trú giảm nhiều hơn ngoại trú tới 3% nhưng số tiền cơ quan BHXH thanh toán chỉ chênh lệch 1%; chi phí bình quân một lượt KCB nội trú cao hơn cùng kỳ năm 2019 tới 10% và lượt điều trị ngoại trú cao hơn 2%.
Tỷ lệ sử dụng dự toán tại một số địa phương ở mức cao hơn so với bình quân toàn quốc theo Quyết định số 163/QĐ-TT. Tốc độ tăng số chi KCB BHYT tại một số địa phương cao trên 104%, trong khi tỷ lệ bình quân chung là 96%. Nếu tiếp diễn tình trạng này, sẽ có đến 9 tỉnh, thành phố sẽ không đảm bảo được dự toán Chính phủ giao…
Sử dụng Quỹ KCB BHYT phải đảm bảo hiệu quả
Theo ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, hiện nay công tác giám định BHYT đã được nâng lên một bước, đó là phân tích, đánh giá chi phí KCB nhằm hỗ trợ cơ sở KCB quản lý và sử dụng dự toán một cách hiệu quả nhất. Công tác giám định điện tử cũng ngày càng được hoàn thiện, với khoảng 300 quy tắc giám định đã được xây dựng dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế.
Tuy nhiên, công tác quản lý quỹ, giám định và thanh toán BHYT vẫn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là phạm vi hưởng BHYT liên tục được mở rộng với nhiều dịch vụ kĩ thuật cao, nhiều loại thuốc, vật tư y tế đắt tiền được chi trả. Nhiều hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ từ người tham gia BHYT và người cung cấp dịch vụ vẫn diễn ra và ngày càng khó phát hiện.
Để giải quyết bài toán quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả, ông Phúc cho rằng, trước tiên cần phát triển người tham gia BHYT một cách bền vững. Bởi số người dân chưa tham gia BHYT hiện nay tuy còn ít nhưng lại là thách thức không nhỏ, do đây là những người không có thu nhập ổn định, thuộc thị trường lao động tự do, thường khi có bệnh mới tham gia BHYT, đi ngược lại nguyên tắc chia sẻ rủi ro của chính sách BHYT. Bên cạnh đó, cần xây dựng và đổi mới quy trình giám định BHYT theo hướng tăng cường giám định điện tử; chuyên sâu trong giám định trực tiếp; chuyên môn hóa trong tổ chức tổ, nhóm giám định. Huy động nhiều nguồn lực để tiếp tục xây dựng, bổ sung các quy tắc giám định tự động và chủ động. Đồng thời, tăng cường sử dụng dữ liệu kết xuất từ Hệ thống thông tin giám định để phục vụ công tác giám định, kiểm tra của các đơn vị...
Để tiếp tục thực hiện hiệu quả chính sách BHYT, Ban Thực hiện chính sách BHYT đề nghị BHXH các địa phương phối hợp với UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương để chỉ đạo thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn, đặc biệt là công tác quản lý sử dụng Quỹ KCB BHYT. Đồng thời, phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế trong việc kiểm tra, giám sát và giải quyết khó khăn, vướng mắc trong thực hiện KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.
Bên cạnh đó, cần tăng cường công tác kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ giám định đối với BHXH các tỉnh, thành phố và các cơ sở KCB BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn các hình thức lạm dụng BHYT cũng như các trường hợp người bệnh BHYT không được đảm bảo quyền lợi tối đa…
Cũng theo Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh, tuy còn nhiều khó khăn nhưng nếu tất cả CCVC trong toàn Ngành quyết tâm và cố gắng thì trong tháng cuối năm 2020, số người tham gia BHYT chắc chắn đạt được tỷ lệ 90,7% theo đúng lộ trình của Nghị Quyết 28-NQ/TW của BCH Trung ương, Nghị quyết số 01/NQ-CP của Chính phủ đề ra.
Để đạt được mục tiêu trên, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh đề nghị BHXH các địa phương cần tiếp tục đẩy mạnh tuyên truyền, giúp cho người dân hiểu rõ hơn nữa về ý nghĩa của chính sách BHYT; đẩy mạnh cải cách TTHC, ứng dụng hiệu quả CNTT, tạo thuận lợi cho người dân tham gia và thụ hưởng chính sách. Đặc biệt, cần phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế nâng cao chất lượng KCB BHYT tại các cơ sở y tế từ đó thu hút và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.
Lưu ý về một số đổi mới trong công tác thực hiện chính sách BHYT từ năm 2021; trong đó việc thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, thông tuyến KCB BHYT, vận hành các cơ sở KCB từ xa… sẽ ảnh hưởng nhiều đến công tác quản lý và thực hiện nhiệm vụ giám định BHYT. Chính vì vậy, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh yêu cầu các địa phương cần chủ động lên phương án xây dựng hệ thống chuyển tuyến hiệu quả, cập nhật quy trình KCB mới phù hợp với các yêu cầu, quy định hiện nay về kết nối liên thông dữ liệu BHYT…
Bên cạnh việc đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT, BHXH các địa phương cũng cần phải tăng cường quản lý Quỹ KCB BHYT bằng nhiều giải pháp. Trong đó, cần kiểm soát nguồn dự toán chi của từng địa phương và đặc biệt cần ngăn chặn tình trạng trục lợi, lãng phí nguồn Quỹ KCB BHYT tại các cơ sở y tế. “Siết chặt quản lý và phối hợp tốt với chính quyền, nếu phát hiện các trường hợp vi phạm cần xử lý nghiêm. Làm được như vậy, công tác quản lý Quỹ KCB BHYT sẽ có hiệu quả”- Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh nói.
Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh nhận định, dù đã đạt được nhiều kết quả quan trọng trong công tác giám định BHYT- đây cũng là điểm sáng trong những năm qua. Tuy nhiên, chúng ta cần tiếp tục đổi mới để bắt kịp xu hướng quốc tế. Trong đó, cần sớm thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo hướng thanh toán định suất đối với KCB ngoại trú và theo nhóm chẩn đoán DRG đối với KCB nội trú… Ngoài ra, đối với công tác tham gia đấu thầu thuốc cần giám sát chặt chẽ 3 khâu quan trọng gồm: Loại thuốc, số lượng thuốc và giá thành thuốc.
Nhấn mạnh về trách nhiệm của người lãnh đạo đứng đầu, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh yêu cầu các lãnh đạo cần phân công đảm bảo rõ người, rõ việc, rõ trách nhiệm: “Các đồng chí lãnh đạo cần thể hiện rõ trách nhiệm của bản thân không chỉ đối với cơ quan, địa phương mà cần có trách nhiệm với Ngành và cả đất nước trong việc đảm bảo an sinh xã hội của đất nước”.
PV
