Nếu KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT và đúng tuyến (đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc chuyển viện đúng quy định), người bệnh được thanh toán đầy đủ trong phạm vi quyền lợi.
Ngược lại, đi khám sai tuyến hoặc chuyển viện không đúng quy định, mức hưởng sẽ thấp hơn.
a) KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT
Thứ nhất, Trường hợp KCB BHYT đúng quy định: Đúng nơi đăng ký ban đầu trên thẻ hoặc chuyển cấp KCB đúng quy định và thực hiện đầy đủ thủ tục.
Thứ hai, Trường hợp KCB BHYT không đúng quy định: Tự đi KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu; chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT không theo đúng quy định.
Thứ ba, Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT khi đến KCB mà xuất trình thông tin thẻ muộn thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng kể từ thời điểm xuất trình thông tin thẻ BHYT, trừ trường hợp cấp cứu. Chi phí KCB trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ BHYT được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp theo quy định.
b) KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT
Được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho các trường hợp sau:
- Cơ sở KCB cấp cơ bản (dưới 50 điểm theo quy định) hoặc trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc được tạm xếp cấp cơ bản:
+ KCB ngoại trú, được hưởng mức tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB (2.340.000đ x 0,15 = 351.000 đồng).
+ KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 0,5 = 1.170.000 đồng).
- Cơ sở KCB cấp cơ bản (từ 50 điểm đến dưới 70 điểm theo quy định) hoặc trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh:
KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000 đồng).
- Cơ sở KCB cấp chuyên sâu:
KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 2,5 = 5.850.000 đồng).
c) Cơ quan BHXH trực tiếp thanh toán cho các trường hợp đặc biệt khác theo phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT
- Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT.
- Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi kết thúc đợt điều trị, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
Trong các trường hợp này, người bệnh cần liên hệ với cơ quan BHXH để được hướng dẫn cụ thể về thủ tục thanh toán trực tiếp.
d) Trường hợp cấp cứu
Được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.
Do đó, bạn căn cứ theo các quy định trên để xác định mức hưởng khi đi khám chữa bệnh với các trường hợp học sinh, sinh viên.
