Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần quản lý quỹ BHYT hiệu quả, minh bạch

Thời gian qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.

Công khai, minh bạch thanh toán chi phí KCB

Với Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống), ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án.

he thong thong tin giam dinh bhyt gop phan quan ly quy bhyt hieu qua minh bach hinh 1

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh kiểm tra Hệ thống giám định BHYT của Ngành

Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.

Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh Covid-19….

Mặt khác, việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát KCB BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong: năm 2021 cảnh báo 353 lượt KCB, 06 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt KCB.

Kết quả công tác giám định BHYT năm 2021 và 6 tháng đầu năm 2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT như sau:

- Năm 2021: giảm trừ 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng).

- 06 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022): giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).

Số lượt KCB BHYT và chi phí KCB cơ quan BHXH thanh toán trong 3 năm gần đây như sau:

he thong thong tin giam dinh bhyt gop phan quan ly quy bhyt hieu qua minh bach hinh 2

Quỹ BHYT chi trả tiền tỷ cho nhiều bệnh nhân bệnh hiểm nghèo

Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí KCB thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.

Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6/2022, có 04 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỷ đồng, cụ thể:

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng: mã thẻ BT2868621XXXXXX, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỷ đồng: mã thẻ TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 3 gần 3,09 tỷ đồng: mã thẻ BT2202020XXXXXX, sinh năm 2006, địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

he thong thong tin giam dinh bhyt gop phan quan ly quy bhyt hieu qua minh bach hinh 3

Hằng năm, nhiều bệnh nhân được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện (Ảnh minh họa)

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 4 gần 3,05 tỷ đồng: Mã thẻ TE1262621XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.

Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT đã ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ BHYT đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân.

PV

Xem thêm

Mưa lớn diễn biến phức tạp, Lào Cai yêu cầu chủ động sơ tán dân trước nguy cơ lũ quét, sạt lở

Mưa lớn diễn biến phức tạp, Lào Cai yêu cầu chủ động sơ tán dân trước nguy cơ lũ quét, sạt lở

(CLO) Trước diễn biến thời tiết phức tạp, nguy cơ xảy ra mưa lớn, lũ, lũ quét, sạt lở đất và ngập úng trên địa bàn, UBND tỉnh Lào Cai vừa ban hành Văn bản hỏa tốc số 9412/UBND-NLN gửi các sở, ban, ngành, lực lượng phòng thủ dân sự và chính quyền các xã, phường về việc tiếp tục chủ động ứng phó với mưa lớn, lũ quét, ngập lụt, sạt lở đất, lốc, sét và mưa đá.

Mưa lớn gây ngập cục bộ, sơ tán học sinh tại Hà Tĩnh

Mưa lớn gây ngập cục bộ, sơ tán học sinh tại Hà Tĩnh

(CLO) Mưa lớn kéo dài do ảnh hưởng của hoàn lưu áp thấp nhiệt đới khiến một số khu vực phía nam Hà Tĩnh ngập cục bộ. Tại điểm trường THCS Sông Trí, nước dâng hơn 1m, lực lượng chức năng phải dùng thuyền thúng đưa học sinh ra khỏi vùng ngập.

Giải mã pho tượng gỗ hình người dạt vào bãi biển

Giải mã pho tượng gỗ hình người dạt vào bãi biển

(CLO) Pho tượng tạc hình người đàn ông mặc trang phục giống quan lại thời xưa, đầu đội mũ trụ, ngồi trên bục gỗ được người dân phát hiện dạt vào biển Cửa Lò (Nghệ An). Bước đầu, cơ quan chuyên môn nhận định đây là tượng Ngọc Hoàng Thiên đế trong tín ngưỡng Đạo giáo.

UBND phường Bỉm Sơn (Thanh Hóa) có "né tránh" cung cấp thông tin cho báo chí?

UBND phường Bỉm Sơn (Thanh Hóa) có "né tránh" cung cấp thông tin cho báo chí?

(CLO) Liên quan đến việc dự án đầu tư xây dựng và kinh doanh hạ tầng cụm công nghiệp Đông Sơn II, phường Bỉm Sơn, tỉnh Thanh Hóa có dấu hiệu thi công sang diện tích đất thuộc giai đoạn hai của dự án khi chưa hoàn thiện các thủ tục pháp lý. Phóng viên báo Nhà báo và Công Luận đã nhiều lần liên hệ làm việc với UBND phường Bỉm Sơn để được cung cấp thông tin, tuy nhiên lãnh đạo UBND phường liên tục báo bận.

Đồng chí Nguyễn Thị Nguyệt - Phó Chủ tịch UBND tỉnh, Trưởng ban Chỉ đạo 515 tỉnh phát biểu giao nhiệm vụ trước khi xuất quân quy tập hài cốt liệt sĩ hy sinh tại Lào, mùa khô năm 2026 - 2027

Kỳ cuối: Còn đồng đội nằm lại, còn phải đi tìm

(CLO) Hơn nửa thế kỷ sau chiến tranh, những dấu tích có thể bị thời gian và rừng núi phủ lấp, nhưng trách nhiệm với những người đã hy sinh vẫn chưa bao giờ phai nhạt. Với Hà Tĩnh, hành trình tìm kiếm, quy tập và xác định danh tính hài cốt liệt sĩ vẫn tiếp tục, bởi còn một người chưa trở về, còn một danh tính chưa được gọi đúng tên, những người làm nhiệm vụ hôm nay vẫn còn phải đi tìm.

Người đàn ông hơn 40 năm tâm huyết với cây chè Sông Cầu

Người đàn ông hơn 40 năm tâm huyết với cây chè Sông Cầu

(CLO) Hành trình 40 năm Đổi mới nông thôn Việt Nam được viết nên bởi sự thay đổi tư duy của những người nông dân thầm lặng. Minh chứng rõ nét có thể thấy là cuộc đời 43 năm gắn bó với đồi chè ở Đồng Hỷ (Thái Nguyên) của lão nông Hoàng Xuân Thủy. Từ một công nhân nông trường thời bao cấp tự lực giữ đất giữ nghề, câu chuyện tiếp nối qua ba thế hệ của gia đình ông đã đại diện cho sự lột xác của vùng danh trà Sông Cầu khi bước vào kỷ nguyên số.

Cỡ chữ bài viết: