Hệ thống thông tin giám định BHYT góp phần quản lý quỹ BHYT hiệu quả, minh bạch

(CLO) Giám định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT là nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH Việt Nam nhằm giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả; đồng thời góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi KCB.

Thời gian qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.

Công khai, minh bạch thanh toán chi phí KCB

Với Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống), ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án.

he thong thong tin giam dinh bhyt gop phan quan ly quy bhyt hieu qua minh bach hinh 1

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh kiểm tra Hệ thống giám định BHYT của Ngành

Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.

Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh Covid-19….

Mặt khác, việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát KCB BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong: năm 2021 cảnh báo 353 lượt KCB, 06 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt KCB.

Kết quả công tác giám định BHYT năm 2021 và 6 tháng đầu năm 2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT như sau:

- Năm 2021: giảm trừ 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng).

- 06 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022): giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).

Số lượt KCB BHYT và chi phí KCB cơ quan BHXH thanh toán trong 3 năm gần đây như sau:

he thong thong tin giam dinh bhyt gop phan quan ly quy bhyt hieu qua minh bach hinh 2

Quỹ BHYT chi trả tiền tỷ cho nhiều bệnh nhân bệnh hiểm nghèo

Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí KCB thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.

Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6/2022, có 04 người bệnh được quỹ BHYT chi trả trên 3 tỷ đồng, cụ thể:

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng: mã thẻ BT2868621XXXXXX, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 2 trên 3,3 tỷ đồng: mã thẻ TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 3 gần 3,09 tỷ đồng: mã thẻ BT2202020XXXXXX, sinh năm 2006, địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

he thong thong tin giam dinh bhyt gop phan quan ly quy bhyt hieu qua minh bach hinh 3

Hằng năm, nhiều bệnh nhân được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện (Ảnh minh họa)

- Người bệnh được quỹ BHYT chi trả cao thứ 4 gần 3,05 tỷ đồng: Mã thẻ TE1262621XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.

Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở KCB, cơ quan BHXH và trong công tác quản lý, điều hành quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT. Qua đó, chính sách BHYT đã ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ BHYT đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân.

PV

Xem thêm

Yên Dũng - Cực tăng trưởng mới phía Tây Bắc Ninh sau sáp nhập

Yên Dũng - Cực tăng trưởng mới phía Tây Bắc Ninh sau sáp nhập

(NB&CL) Sau gần một năm thực hiện chủ trương sắp xếp đơn vị hành chính, phường Yên Dũng, tỉnh Bắc Ninh đang cho thấy những chuyển động tích cực trên nhiều lĩnh vực. Từ việc nhanh chóng ổn định bộ máy, đẩy mạnh cải cách hành chính đến phát huy lợi thế công nghiệp, đô thị và dịch vụ, địa phương đang từng bước khẳng định vai trò là cực tăng trưởng mới ở khu vực phía Tây của tỉnh Bắc Ninh.

Từ đối thoại đến đồng thuận: Xã Thiên Lộc (Hà Nội) tạo chuyển biến trong công tác giải phóng mặt bằng

Từ đối thoại đến đồng thuận: Xã Thiên Lộc (Hà Nội) tạo chuyển biến trong công tác giải phóng mặt bằng

(NB&CL) Xã Thiên Lộc, thành phố Hà Nội được thành lập trên cơ sở sắp xếp toàn bộ diện tích tự nhiên, quy mô dân số của xã Võng La, phần lớn diện tích tự nhiên, toàn bộ quy mô dân số của các xã Kim Chung, Đại Mạch, Kim Nỗ (huyện Đông Anh), một phần diện tích tự nhiên của xã Tiền Phong (huyện Mê Linh) và xã Hải Bối theo Nghị quyết số 1656/NQ-UBTVQH15 ngày 16/6/2025 của Uỷ ban Thường vụ Quốc hội khoá XV, có diện tích khoảng 28,17 km², quy mô dân số trên 91.800 người.

Kiến Hưng quyết liệt xử lý điểm nghẽn ô nhiễm môi trường

Kiến Hưng quyết liệt xử lý điểm nghẽn ô nhiễm môi trường

(CLO) Xác định ô nhiễm môi trường là một trong những điểm nghẽn cần tập trung giải quyết, phường Kiến Hưng (Hà Nội) đang đồng loạt kiểm soát nguồn thải, chấn chỉnh vệ sinh đô thị, xử lý vi phạm và huy động người dân tham gia giữ gìn môi trường sống.

Quảng Ngãi: Phát hiện dấu vết mới, mở rộng hy vọng tìm thấy mộ tập thể liệt sĩ sau gần 60 năm

Quảng Ngãi: Phát hiện dấu vết mới, mở rộng hy vọng tìm thấy mộ tập thể liệt sĩ sau gần 60 năm

(CLO) Sau gần nửa tháng thăm dò dưới cái nắng gay gắt và những cơn mưa bất ngờ, lực lượng tìm kiếm hài cốt liệt sĩ đã phát hiện thêm nhiều dấu vết và di vật nghi có liên quan đến thời chiến tại đường Trường Chinh (Quảng Ngãi). Hành trình tìm lại đồng đội sau gần 60 năm vẫn đang tiếp diễn, mang theo trách nhiệm, lòng biết ơn và khát vọng đưa các anh trở về với đất mẹ.

Xã Tiến Thắng: Đẩy mạnh hạ tầng xanh, cải tạo môi trường nâng cao đời sống nhân dân

Xã Tiến Thắng: Đẩy mạnh hạ tầng xanh, cải tạo môi trường nâng cao đời sống nhân dân

(NB&CL) Xác định việc phát triển không gian công cộng, cải tạo cảnh quan và môi trường sống là nhiệm vụ trọng tâm nhằm thay đổi diện mạo nông thôn mới, thời gian qua xã Tiến Thắng (Hà Nội) đã tập trung triển khai nhiều công trình công viên cây xanh, vườn hoa, ao hồ sinh thái và sân thể thao phục vụ đời sống nhân dân.

Gia Lai: Mở cửa ngõ mới ra “viên ngọc xanh” Cù Lao Xanh

Gia Lai: Mở cửa ngõ mới ra “viên ngọc xanh” Cù Lao Xanh

(CLO) Việc đưa Bến Mũi Tấn (Gia Lai) đi vào hoạt động thay thế điểm đón khách tại Cảng cá Quy Nhơn không chỉ góp phần giảm tải hạ tầng nghề cá mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ, tạo hình ảnh văn minh, hiện đại và thân thiện hơn cho hành trình đến hòn đảo tiền tiêu giữa biển khơi.

Hưng Yên: Phát động Hội thi Sáng tạo Khoa học Công nghệ và Kỹ thuật lần thứ II

Hưng Yên: Phát động Hội thi Sáng tạo Khoa học Công nghệ và Kỹ thuật lần thứ II

(CLO) Nhằm khơi dậy tinh thần lao động sáng tạo, phát huy sáng kiến cải tiến kỹ thuật của đội ngũ trí thức cùng người lao động trong mọi lĩnh vực, đồng thời thúc đẩy việc áp dụng hiệu quả các đề tài, dự án vào sản xuất và đời sống, Ủy ban nhân dân tỉnh Hưng Yên vừa chính thức ban hành Thể lệ Hội thi Sáng tạo Khoa học Công nghệ và Kỹ thuật tỉnh lần thứ II, năm 2026 - 2027.

Tri ân người có công từ những việc làm giản dị

Tri ân người có công từ những việc làm giản dị

(CLO) Nhằm lan tỏa đạo lý “uống nước nhớ nguồn”, thanh niên Nghệ An tích cực chung sức sửa chữa nhà ở cho các gia đình chính sách, người có công và các hộ có hoàn cảnh khó khăn. Những việc làm dù giản dị nhưng thiết thực ấy đang góp phần cùng chính quyền thực hiện chương trình xóa nhà tạm, nhà dột nát, lan tỏa tinh thần tương thân tương ái trong cộng đồng.

Ảnh minh hoạ

Thanh Hóa yêu cầu kiểm điểm 8 địa phương chậm báo cáo dự án đất đai

(CLO) UBND tỉnh Thanh Hóa yêu cầu UBND các xã, phường: Hạc Thành, Nguyệt Viên, Đông Tiến, Sầm Sơn, Tiên Trang, Ngọc Lặc, Hoằng Hóa và Hoằng Thanh tổ chức kiểm điểm, làm rõ trách nhiệm tập thể, cá nhân do chậm trễ, không báo cáo tình hình thực hiện các dự án đầu tư có sử dụng đất trên địa bàn; hoàn thành báo cáo Chủ tịch UBND tỉnh trước ngày 25/6/2026.

Dương Nội quyết tâm giữ vững đà phát triển

Dương Nội quyết tâm giữ vững đà phát triển

Chưa đầy nửa năm 2026, tổng thu ngân sách Nhà nước tại phường Dương Nội ước đạt hơn 2.327 tỷ đồng, đạt 93% dự toán năm được thành phố và HĐND phường giao năm 2026. Kết quả đột phá này đang tạo tiền đề vững chắc để Dương Nội quyết tâm giữ vững đà phát triển, nâng cao chất lượng sống cho người dân ngay trong năm đầu thực hiện mục tiêu chiến lược giai đoạn 2026-2030.

Phát động Giải thưởng Quảng cáo sáng tạo Việt Nam - Vạn Xuân Awards 2026

Phát động Giải thưởng Quảng cáo sáng tạo Việt Nam - Vạn Xuân Awards 2026

(CLO) Sau 3 mùa tổ chức, Vạn Xuân Awards đã thu hút hơn 3.700 tác phẩm dự thi, khoảng 400 thương hiệu và hơn 200 chuyên gia sáng tạo tham gia đồng hành. Năm 2026, giải thưởng tiếp tục được phát động với 52 hạng mục, hướng tới tôn vinh những chiến dịch quảng cáo sáng tạo mang đậm bản sắc văn hóa Việt Nam.

Người dân vùng cao Quảng Ngãi giao nộp rùa núi vàng quý hiếm cho lực lượng chức năng

Người dân vùng cao Quảng Ngãi giao nộp rùa núi vàng quý hiếm cho lực lượng chức năng

(CLO) Phát hiện một cá thể rùa núi vàng quý hiếm trong lúc đi làm rẫy, một người dân ở xã Măng Ri (Quảng Ngãi) đã chủ động giao nộp cho chính quyền địa phương để cứu hộ, bảo tồn. Hành động đẹp này được chính quyền biểu dương, góp phần lan tỏa ý thức bảo vệ động vật hoang dã trong cộng đồng.

Siết chặt sát hạch lái xe từ 1/7/2026: Tăng câu hỏi, bổ sung kỹ năng xử lý tình huống giao thông

Siết chặt sát hạch lái xe từ 1/7/2026: Tăng câu hỏi, bổ sung kỹ năng xử lý tình huống giao thông

(CLO) Từ ngày 1/7/2026, nhiều quy định mới về sát hạch và cấp giấy phép lái xe sẽ được áp dụng theo hướng chặt chẽ hơn. Bài thi lý thuyết tăng số lượng câu hỏi, bổ sung kiến thức pháp luật và kỹ năng phòng ngừa tai nạn, trong khi phần thực hành được thiết kế sát với các tình huống giao thông thực tế.

Lớp học đặc biệt ngoài đồng ruộng dành cho 'khối nghỉ hè'

Lớp học đặc biệt ngoài đồng ruộng dành cho 'khối nghỉ hè'

(CLO) Không có bảng đen, phấn trắng hay giáo án cố định, mỗi buổi học là một hoạt động trải nghiệm khác nhau gắn với đời sống nông thôn như gặt lúa, cấy lúa, mò cua, bắt ốc, bắt cá… mà anh Phan Văn Phương hướng dẫn cho những đứa trẻ ở Nghệ An. Những công việc vốn quen thuộc với thế hệ cha ông nay lại trở thành trải nghiệm mới mẻ, hấp dẫn đối với trẻ em dịp nghỉ hè.

Người lính già dành gần hai thập kỷ tìm dấu tích đồng đội hy sinh trong chiến dịch Mậu Thân 1968

Người lính già dành gần hai thập kỷ tìm dấu tích đồng đội hy sinh trong chiến dịch Mậu Thân 1968

(CLO) Chiến tranh đã lùi xa gần sáu thập kỷ, nhưng lời hẹn với những đồng đội nằm lại chiến trường Kon Tum (nay là tỉnh Quảng Ngãi) vẫn chưa khép lại trong lòng Đại tá Trần Thanh Hòa. Ở tuổi xế chiều, ông dành gần hai thập kỷ lần tìm từng dấu vết, từng ký ức còn sót lại với mong muốn đưa những người lính năm xưa trở về với đất mẹ.

Hà Nội: Cháy nhà trong Khu đô thị Văn Phú

Hà Nội: Cháy nhà trong Khu đô thị Văn Phú

(CLO) Một vụ hỏa hoạn xảy ra tại Khu đô thị Văn Phú (phường Kiến Hưng, Hà Nội) vào tối 15/6. Đám cháy xuất phát từ tầng 4 của căn biệt thự liền kề, không ghi nhận thiệt hại về người.

Trận kéo co thu hút gần 1.000 người dân mừng sáp nhập khối

Trận kéo co thu hút gần 1.000 người dân mừng sáp nhập khối

(CLO) Một cuộc thi kéo co chưa có tiền lệ ở phường Tân Mai (Nghệ An) đã thu hút gần 1.000 người dân tham gia. Theo chính quyền địa phương, thành công lớn nhất của trận kéo co là thắt chặt mối đoàn kết, gắn bó của nhân dân 2 khối khi sáp nhập.

Cỡ chữ bài viết: