Giữa lằn ranh sinh tử
Chiều ngày 25/8, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (TWQĐ 108) cho biết để đi đến quyết định ghép tim lần thứ 2 cho bệnh nhân, các chuyên gia phải đối diện với hàng loạt câu hỏi: Liệu có thể dùng trái tim này để thực hiện ca tái ghép nhằm cứu sống bệnh nhân hay không? Người bệnh có thể chịu đựng thêm một cuộc đại phẫu hay không?
Nam bệnh nhân 50 tuổi, nhập viện trong tình trạng suy tim giai đoạn cuối do bệnh cơ tim thể giãn. Mặc dù đã được tối ưu hóa điều trị nội khoa, phân suất tống máu thất trái (EF) của bệnh nhân chỉ còn 22%.
Trước mổ, bệnh nhân liên tục chuyển biến nặng với các đợt cấp của suy tim, biểu hiện bằng tình trạng khó thở dai dẳng và đau tức ngực, đe dọa trực tiếp đến tính mạng nếu không được ghép tim kịp thời.
Ngày 25/7, người bệnh được ghép tim từ một người hiến chết não. Trong những giờ đầu sau ca ghép tim, diễn biến của bệnh nhân tương đối thuận lợi. Sau khi thả kẹp động mạch chủ, quả tim hiến bắt đầu đập lại với sức co bóp cơ tim tốt; huyết động của bệnh nhân ổn định, chỉ cần duy trì thuốc cường tim và vận mạch liều thấp không cần hỗ trợ ECMO. Tình trạng chảy máu được kiểm soát tốt, dịch dẫn lưu màng tim và sau xương ức ra ít.
Tuy nhiên, chưa tới 24h sau, tim ghép bắt đầu xuất hiện những dấu hiệu suy chức năng phức tạp, mức độ nặng, chức năng co bóp của tim gần như mất hoàn toàn, buộc phải hỗ trợ tuần hoàn hoàn toàn bằng ECMO, kết hợp dẫn lưu thất trái.
Các thăm dò tích cực đã được tiến hành như chụp động mạch vành, sinh thiết cơ tim đã loại trừ các nguyên nhân từ động mạch vành hoặc thải ghép cấp tính do miễn dịch. Bệnh nhân được xác định có tình trạng suy chức năng tạng ghép tiên phát- PGD (Primary Graft Disfunction), tiên lượng rất xấu.
Trong 48h sau đó, dù được điều trị hết sức tích cực, chức năng tim ghép không có dấu hiệu hồi phục, diễn biến dẫn đến suy đa tạng, tiên lượng tử vong.
Tại thời điểm này, sau ghép lần thứ nhất 2 ngày, Bệnh viện tiếp nhận một trường hợp chết não hiến đa tạng. Qua đánh giá, tim của người hiến thuộc nhóm tiêu chuẩn mở rộng, không phù hợp với tất cả các ứng viên ghép tim khác đang chờ đợi.
Đại tá, TS Ngô Vi Hải – Chủ nhiệm Khoa Ngoại lồng ngực, trưởng kíp ghép tim cho biết đây là một lựa chọn rất khó khăn. Tim hiến không thật sự lý tưởng. Thất trái dày rất nhiều do người hiến có tiền sử tăng huyết áp, suy thận. Các chỉ số chức năng tim trên siêu âm cũng đáng lo ngại: EF Simpson 35%, giảm vận động thành sau và vách liên thất; chỉ số proBNP lên tới 11.964 pg/ml.
"Hơn nữa, tình trạng bệnh nhân nhận đang rất nặng, đã có suy đa tạng nên khả năng chịu đựng thêm một cuộc đại phẫu là vô cùng khó khăn. Tuy nhiên, trong bối cảnh quả tim ghép lần 1 đã suy chức năng hoàn toàn không phục hồi sau 72 giờ, bệnh nhân chắc chắn sẽ tử vong nếu không hành động”, Đại tá, TS Ngô Vi Hải thông tin thêm.
Đứng giữa ranh giới mong manh đó, Bệnh viện TWQĐ 108 đã tổ chức hội chẩn cấp cứu. Dưới sự chủ trì của Thiếu tướng, PGS, TS Phạm Thái Giang – Phó Giám đốc Bệnh viện, các chuyên gia đầu ngành trong Bệnh viện đã “mổ xẻ”, phân tích toàn diện mọi khía cạnh.
Câu hỏi lớn nhất đặt ra cho kíp ghép tim, đó là: “Liệu có thể dùng trái tim này thực hiện ca tái ghép (ghép tim lần 2) tối cấp cứu nhằm cứu sống bệnh nhân hay không?” Thực tế, đây là một quyết định vô cùng cân não.
“Ghép tim lần 2 trên một bệnh nhân có lẽ đây là lần đầu tiên ở Việt Nam. Ghép lần 1 đã khó khăn, nhưng ghép lần 2 sẽ khó khăn gấp bội vì bệnh nhân đã trải qua cuộc phẫu thuật đặc biệt, suy đa tạng và phẫu thuật trong trường hợp khẩn cấp. Trên thế giới, trường hợp ghép tim sớm lần 2 không nhiều, tỷ lệ rất thấp.
Tuy nhiên, với bệnh nhân này, đứng trước sự lựa chọn việc chấp nhận bệnh nhân tử vong và đối diện với một cuộc phẫu thuật rất lớn, nguy cơ rủi ro, khó khăn rất nhiều, chúng tôi quyết định lựa chọn tái ghép sớm cho bệnh nhân.”, Thiếu tướng, PGS, TS Phạm Thái Giang cho biết.
Sau quá trình hội chẩn, đánh giá và thống nhất, Bệnh viện đã chọn “vượt rủi ro tìm cơ hội” thay vì chấp nhận thất bại, quyết định sử dụng trái tim từ người hiến chết não vừa được tiếp nhận, tiến hành ghép tim lần thứ hai cho bệnh nhân. Đó là một quyết định khó khăn, nhưng mở ra cơ hội sống cuối cùng cho người bệnh.
Cuộc chiến trong phòng mổ của người Thầy thuốc quân y 108
Quyết định đã được đưa ra. Nhưng đó mới chỉ là điểm bắt đầu của một cuộc chiến khác: cuộc chiến trong phòng mổ.
Ngày 28/7, ca ghép tim lần thứ 2 cho bệnh nhân được tiến hành trong bối cảnh đặc biệt: người bệnh đã trải qua một lần ghép tim và đang có tình trạng suy đa tạng rất nặng.
Với kíp gây mê hồi sức, đây là một thử thách đặc biệt, phải duy trì sự sống cho một cơ thể đang ở trạng thái rất mong manh, kiểm soát tuần hoàn, hô hấp và các chức năng sống trong suốt cuộc mổ.
Đại tá, PGS, TS Nguyễn Minh Lý – Chủ nhiệm Khoa Gây mê hồi sức cho biết lý do tim hoàn toàn không hoạt động sau ghép lần 1 là câu hỏi chưa tìm ra nguyên nhân, điều này tạo áp lực rất lớn cho tất cả ekip thực hiện. Do tim ngừng đập hoàn toàn, bệnh nhân đang chạy ECMO A-V hỗ trợ ngày thứ 3, vô niệu đang lọc máu liên tục, nguy cơ rối loạn đông máu và chảy máu cũng như rối loạn thăng bằng kiềm toan là thách thức rất lớn.
Phổi bị viêm lan toả kèm xẹp phổi, nguy cơ khi tim đập lại sẽ gây thiếu oxy nửa trên cơ thể gây thiếu máu vành, cơ tim, phổi và não, nguy cơ tim mới sẽ khó hồi phục chức năng. Bệnh nhân đã hôn mê 3 ngày, áp lực tưới máu cũng như bão oxy não khá thấp (rSO2 25-30%), nguy cơ sau mổ có thể sẽ không tỉnh lại.
"Trong mổ, chúng tôi điều chỉnh áp lực tưới máu tạng và não cho phù hợp, điều chỉnh các rối loạn đông máu, theo dõi huyết động, cân bằng dịch vào ra, giảm sức cản phổi, căn chỉnh nắn nót từng chi tiết…”, theo Đại tá, PGS, TS Nguyễn Minh Lý.
Kíp phẫu thuật thực hiện ca mổ với áp lực và khó khăn gấp bội so với ca ghép lần đầu. TS Ngô Vi Hải, phẫu thuật viên chính của ca ghép chia sẻ: “Khi ghép lần 2, các tổ chức phía người nhận không còn nguyên vẹn như lần đầu nên việc ghép nối khó khăn hơn nhiều. Chúng tôi đã thực hiện ca mổ với sự tập trung cao nhất và phối hợp chặt chẽ với các bộ phận gây mê, hồi sức, chạy máy để đảm bảo không để xảy ra sai sót dù là nhỏ nhất”.
Khi quả tim ghép đập lại những nhịp đầu tiên và huyết động bệnh nhân bắt đầu ổn định dần, cả kíp mổ cùng đội ngũ và Ban Giám đốc luôn dõi theo từng diễn biến của ca mổ đều vui mừng vì đã bước qua bước đầu tiên trong hành trình giành lại sự sống, nhưng vẫn vô cùng thận trọng vì biết còn một chặng đường dài khó khăn phía trước.
Sau ghép, thử thách tiếp tục đặt lên đôi vai đội ngũ hồi sức. Giai đoạn đầu sau ghép, chức năng co bóp của tim còn yếu, chưa thể tự đảm bảo đầy đủ tuần hoàn cho cơ thể. Bệnh nhân được hỗ trợ bằng ECMO và sau đó là kết hợp bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP), lọc máu liên tục và thở máy.
Đồng thời, bệnh nhân phải đối mặt với nhiều nguy cơ và biến chứng nặng sau phẫu thuật như chảy máu, nhiễm trùng và suy giảm chức năng nhiều cơ quan, đòi hỏi phải theo dõi, điều trị và điều chỉnh các biện pháp hồi sức liên tục.
Qua quá trình điều trị, chức năng của tim ghép từng bước cải thiện. Bệnh nhân được cai ECMO thành công vào ngày thứ 8 sau ghép, rút ống nội khí quản vào ngày thứ 10 và ngừng hỗ trợ bằng IABP vào ngày hậu phẫu thứ 11. Đây là những dấu mốc quan trọng, cho thấy tim ghép đã dần hồi phục và có khả năng đảm bảo tuần hoàn cho cơ thể mà không cần các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học.
Đại tá, TS Ngô Đình Trung – Giám đốc Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện TWQĐ 108 cho hay đến nay, tình trạng của bệnh nhân đã có những tiến triển tích cực và rõ rệt so với giai đoạn hậu phẫu nguy kịch. Bệnh nhân hiện tỉnh táo, tiếp xúc và hợp tác tốt, đã bắt đầu tham gia các hoạt động phục hồi chức năng như tập đứng, tập ngồi ghế và tập đạp xe.
Chức năng của các cơ quan cũng đang từng bước hồi phục tốt, cho thấy cơ thể đang thích nghi với tim ghép và phục hồi sau một quá trình điều trị, hồi sức kéo dài và phức tạp.
Tuy nhiên, do đây là trường hợp ghép tim lần thứ hai, trải qua nhiều biến chứng nặng và một thời gian hồi sức tích cực kéo dài, bệnh nhân vẫn cần tiếp tục được theo dõi và điều trị sát sao. Các bác sĩ tiếp tục đánh giá hằng ngày chức năng tim ghép, tình trạng nhiễm trùng, chức năng các cơ quan và khả năng phục hồi toàn diện của bệnh nhân.
Nghĩa cử cao cả của người hiến và sự quyết đoán của người thầy thuốc
Ghép tim lần thứ hai cho cùng một người bệnh trong thời gian ngắn là tình huống đặc biệt hy hữu. Thành công của ca ghép không chỉ đến từ kỹ thuật phẫu thuật, mà là kết quả của nhiều yếu tố hội tụ: một người hiến chết não xuất hiện đúng thời điểm; sự phối hợp nhanh chóng trong toàn Bệnh viện; quá trình hội chẩn liên chuyên ngành và trên hết là quyết tâm tìm kiếm cơ hội sống cho người bệnh.
Thượng tá, TS Ngô Tuấn Anh – Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật tim mạch xúc động khi chứng kiến sự hồi phục của người bệnh và cho biết: “Chứng kiến khoảnh khắc trái tim thứ hai bắt đầu co bóp nhịp nhàng, huyết động ổn định và người bệnh dần hồi sinh một cách phi thường sau chuỗi giờ phút căng thẳng tột độ, toàn bộ ê-kíp như trút bỏ được gánh nặng. Đối với những người làm nghề y chúng tôi, không có hạnh phúc nào lớn lao hơn việc giành giật thành công mạng sống của một con người ngay trước cửa tử.”
Hành trình phía trước vẫn còn dài. Nhưng với một người bệnh từng đứng ở ranh giới sinh tử, từng trải qua hai lần ghép tim chỉ trong vài ngày, mỗi bước vận động hôm nay là một tín hiệu cho thấy quyết định khó khăn ngày 28/7 đã mở ra một cơ hội sống mới.
Nam bệnh nhân xúc động chia sẻ: “Đây là trường hợp hy hữu, nên tôi thấy bản thân cực kỳ may mắn khi có được trái tim thứ 2. Đội ngũ bác sĩ rất tận tâm, tận tình, cứu sống tôi. Tôi cảm ơn, trân trọng tình cảm của những người hiến đã trao cho mình để cứu lấy sự sống của mình.”
