Theo quy định hiện hành, người tham gia BHYT liên tục 5 năm (được phép gián đoạn tối đa 3 tháng) chỉ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi đáp ứng hai điều kiện: có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 14,04 triệu đồng) và đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Khi tổng số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng này, người bệnh sẽ không phải chi trả thêm cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo, miễn là vẫn trong năm và đúng tuyến.
Điểm d Khoản 17, Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế (2024) quy định, từ 1/7/2025, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 (Đăng ký khám chữa bệnh BHTY ban đầu) và Điều 27 (Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế) sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.
Như vây, từ ngày 1/7/2025, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được hưởng 100% mức chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp:
Khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu.
Khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu. Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản. Khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
Những quy định mới này hứa hẹn sẽ giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh, đặc biệt là những người phải điều trị các bệnh phức tạp hoặc cần khám chữa bệnh trái tuyến.
